肺球孢子菌病影像学表现.pptx

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1、肺球孢子菌病肺球孢子菌病: :胸片胸片与与CTCT影像的影像的图解综述图解综述简介 球孢子菌病是由吸入球孢子菌属的孢子引起的真菌感染，来自美国西南部和墨西哥，中美洲和南美洲的干旱地区。在亚利桑那州的菲尼克斯和图森以及加州的南华金谷高度流行。亚利桑那州和加利福尼亚州报告的球孢子菌病的发病率近年来大幅增加。许多病例也在非流行地区被发现，因为到流行地区的旅游业增加。此外，更广泛地使用免疫抑制药物，器官移植的增加和人类免疫缺陷病毒（HIV）流行导致了严重感染病例的增加。 肺是球孢子菌病的靶器官，涉及到广泛的临床和影像学表现，分为急性，播散性或慢性疾病。 真菌学特征 流行病学特征 影响疾病严重性的风险因

2、素 诊断与治疗：1、急性；2、播散性；3、慢性； 小结真菌学特征 球孢子菌属包括两种类型：粗球孢子菌和波萨达斯球孢子菌。粗球孢子菌在加州和北墨西哥是大多数病例的致病菌，而波萨达斯球孢子菌则是在亚利桑那州，犹他州，德克萨斯州和拉丁美洲的致病菌。然而，球孢子菌属在分布中存在相当大的地理重叠，临床表现是相似的，实验室人员不能常规地区分两种类型。 球孢子菌可以在土壤中腐生（菌丝）、在人宿主中寄生。菌丝的形态在雨季期间增殖并在干旱期死亡，释放出高度传染性孢子，由风、挖掘或耕作进行空气传播。在雨季之后的干旱期，暴露的风险是最高的。在将小分子吸入小气道后，孢子膨胀成内孢囊并通过分裂繁殖。成熟内孢囊破裂并释放

3、内生孢子，周期性繁殖寄生并引起炎症。当进行组织或液体鉴定时，内孢囊内含有内生孢子可诊断为感染。流行病学特征 球孢子菌病被认为是再次兴起的传染病。在亚利桑那州，加利福尼亚州，内华达州，新墨西哥州和犹他州，球孢子菌病是一种要上报到疾控中心的疾病。在这些州，报告感染的发生率在1998年至2011年间大幅增加，从每10万人中5.3增加到42.6。由于疾病非特异性的症状和对疾病的诊断不足，报告的发病率可能被低估。 增加的原因包括易感个体涌入地方性流行地区，建筑物和农耕等活动区的增加，气候变化，免疫功能不全人群的增加，以及改善监测和医生意识等活动。 大多数球孢子菌病发生在成年人，最近的研究显示疾病发病率集

4、中在年龄较大人群。在加利福尼亚州，发病率在40至59岁的年龄组中最高，而在亚利桑那州和其他流行国家，发病率在60岁以上的人中最高。这种趋势可能是由易感个体的迁移所致，这些个体退休到流行地区并在迁移的第一年内获得感染。在1998 - 2011年期间，加利福尼亚65的感染发生在男性，而在亚利桑那，发病率从2009年开始转向女性占优势。影响疾病严重性的风险因素 细胞免疫的抑制是增加疾病严重性和播散的主要风险因素。最重要的危险因素是HIV感染，免疫抑制药物和高剂量糖皮质激素给药。对于HIV感染的个体，CD4淋巴细胞计数小于0.25109 / L或诊断AIDS的患者的风险显著增加。血液恶性肿瘤，怀孕，糖

5、尿病，心肺疾病，老年，吸烟和男性是附加风险因素。对于球孢子菌病已经发现初次感染没有种族或种族好发。然而，菲律宾人，非洲裔美国人和太平洋岛人群传播疾病的风险分别高达白人的175,14和两倍。传播上的种族偏好可能是由主要组织相容性复合基因的差异引起的，其在细胞介导的免疫应答中起作用。诊断 球孢子菌病通过使用特殊染色显微镜检查或从培养物上的生物标本例如痰，支气管肺泡灌洗液，皮肤损伤的涂片或组织活检样品中分离球孢子菌属种类直接观察成熟内孢囊来诊断。可以通过使用氢氧化钾，荧光增白剂或巴氏染色法帕帕尼科拉乌染色剂直接在新鲜呼吸分泌物中鉴定球孢子菌属的种类。血清学检测用于诊断和治疗的监测。大多数患者均可产生

6、抗球孢子菌病抗体，但检测它们的能力可能较滞后，常在疾病发作数周或数月。 免疫球蛋白M和免疫球蛋白G抗体的酶联免疫测定是最敏感的筛选试验，且应当在可获得时首先进行。免疫球蛋白M或补体结合免疫球蛋白G抗体的免疫扩散测试是高度特异性的，且用于确认感染。抗体的存在表示近期或持续的感染。通过补体结合试验或免疫扩散法测量的定量免疫球蛋白G抗体滴度用于监测对治疗的反应。 支气管肺泡灌洗或支气管肺活检有助于实变，空洞性病变和支气管内疾病的检查。影像引导下的经皮穿刺活检对于外周孤立性肺结节或球孢子菌病继发性空洞的诊断非常有用。大多数活检目前在CT引导下进行。 胸水培养物具有较低的诊断率。胸膜活检有助于诊断有胸腔

7、积液的球孢子菌。胸膜活检标本可以直接观察特异性的内孢囊。如果不能通过使用血清学检查或通过痰，支气管镜检或CT引导的方法获得标本来确立诊断，则可能需要手术活检。手术活检最适合淋巴结或实质性肺部疾病的取样。球孢子菌病感染的肺表现 临床上，60的球孢子菌接触者处于未发病状态，而40的患者感染后首发病变部位在肺部。根据暴露于孢子的程度，宿主的免疫状态，共存疾病的存在和感染的程度的不同临床表现也不同。在临床和影像学检查的基础上，肺球孢子菌病被分为急性，播散性和慢性形式。急性病 急性症状性感染也称为原发型球孢子菌感染。在7-21天的潜伏期后，患者可以表现轻度流感样症状到急性肺炎。最常见的症状是咳嗽，发热，

8、头痛和胸痛，均发生在超过70的患者中。患者可以有夜间盗汗和长期疲劳。大约25的白人女性和4的白人男性可以产生“谷热”，这是一种过敏性综合征，其特征是过敏性皮肤损伤，例如多形性或结节性红斑和多发性浆膜炎。典型的原发型球孢子菌感染通常是一个持续3-6周的自限过程，在85-95的病例中可完全恢复。急性肺球孢子菌病的影像学急性球孢子菌病的胸部表现包括肺实质异常，胸部腺病和胸腔积液。肺实质异常包括实变，结节，空洞和支气管壁增厚。实质异常: 最常见的肺实质异常是实变，发生在75的病例中，表现为孤立或多个区域的肺段或肺叶阴影。虽然实变可以发生在肺的任何区域，但主要是单侧，周围和基底部（图1）。 实质阴影的密

9、度可从磨玻璃到致密的均匀实变，很像细菌性肺炎。有时，肺实变区域经历破坏，可导致薄壁或厚壁的空洞。还可以看到多灶性实变或弥漫性肺部阴影（图2）。在感染的早期阶段支气管受累可能导致支气管壁增厚。图1.一名26岁男性患者，患有急性肺球孢子菌病。 胸部正位片显示舌叶实变。图2.一名75岁男性患者，患有急性肺球孢子菌病。 胸部正位片显示双侧多灶性实变。 另一种常见的实质表现是结节状的阴影，在多达20的病例的胸片中可见。结节的大小可以相似，或者在0.5至2.5cm之间变化。它们通常是多个且局限的，并且主要见于肺门和下肺区，很像转移性疾病。一项研究表明，肺结节常在CT中被发现，通常与实变，小叶间隔增厚或淋巴

10、结肿大有关（图3）。在CT上观察到的大多数结节表现多样且呈双侧，具有不明确的边界，且直径在0.5cm和3cm之间（图4）。图3.一名53岁的女性患者，患有急性肺球孢子菌病。 胸部正位片（a）和冠状CT图像（b）显示右肺下叶（a中的箭头状物，b中的黑色箭头）的结节阴影和隆突下腺病（b中的白色箭头）。 细针抽吸的结节结果显示为球孢子菌种。图4.一名62岁男性患者，患有急性肺球孢子菌病。 轴向CT图像显示多个结节（箭头），右侧中叶有两个结节，左侧下叶有一个。大多数肺结节可发生空洞，并且通常会有融合的趋势。在胸片中发现的大多数急性实质性异常在6周内消失。密集的实变在几个月内消退，而肺结节或空洞可持续数

11、月或数年。涉及一侧肺或两侧肺的一半以上的实质阴影是抗真菌治疗的指征。胸内腺病： 大约20的患者胸片显示肺门或纵膈的腺病，伴有同侧肺实变、结节或支气管壁增厚（图5）。支气管肺和气管支气管的淋巴结增大可能是高达8的患者唯一的x线片的表现。在CT上，淋巴结肿大的发生率较高，40的患者表现出肺门或纵隔的腺病同时伴有肺实质异常。腺病是由肺实质病灶向肺门或纵膈淋巴结局部传播引起的，包括化脓性或肉芽肿性病变。纵隔腺病在严重或长期肺部感染的情况下发生，气管旁或其他纵隔腺病的播散风险较大。腺病，尤其是纵隔的，可能会持续存在或进展，甚至在肺实质的异常恢复后还存在。图5.一名60岁男性患者，患有急性肺球孢子菌病。

12、（a）胸部正位片显示右肺门的腺病（箭头）。 （b）冠状CT图像（软组织窗）显示右肺门扩大（白色箭头）和隆突下（黑色箭头）腺病。 （c）轴向CT图像（肺窗）显示右肺下叶的实变。 肺内结节或肿块并伴有同侧肺门或纵隔腺病的还可以和肺癌混淆。此外，孤立的肺门和纵隔腺病还可以是诸如分枝杆菌感染，其他真菌感染，淋巴瘤，转移性疾病或结节病等疾病。显著或持续性纵隔腺病是抗真菌治疗的指征。胸腔积液：约15-20的急性球孢子菌病患者可出现胸腔积液。胸腔积液可以是漏出性的或渗出性的，通常由邻近实质的持续感染传播引起。胸膜下肉芽肿的破裂，免疫复合性胸膜炎和血行播散是胸腔积液的其他原因。胸腔积液可以独立发生或与实质性疾

13、病有关（图6）。通常是单侧、少量的，可在1-8周内吸收。中度或大量胸腔积液存在于2-10的急性病例中，可在数周内清除，或可持续1年以上。在胸部X线，超声或CT检查中多达45的球孢子菌病患者可以看到大量的胸腔积液。在多达22的住院患者胸腔积液可发展为脓胸，需要开胸手术。在儿童中，大量的胸腔积液与严重的疾病有关，并且可能会急性传播。胸腔积液的进展是抗真菌治疗的指征。图6.一位54岁男性患者，患有急性肺球孢子菌病。 （a）胸部正位片显示右侧胸腔少量积液（箭头）。 （b）轴向CT图像（软组织窗）显示右侧胸腔少量积液（*）以及隆突下的腺病（箭头）。 （c）轴向CT图像（肺窗）显示右肺下叶（箭头）的实变。

14、播散性疾病播散性疾病是球孢子菌病的最严重表现。它发生在总体不到1的病例中，可发生在多达11的住院患者中。播散性肺疾病通常是急性疾病的并发症，偶尔可以从慢性进行性肺炎或胸外的疾病发病。血行播散被认为是起源于感染坏死的气管支气管淋巴结。播散性球孢子菌病的诊断根据临床症状、血清学和组织学来诊断播散性球孢子菌病。患者表现为高体温和红细胞沉降率升高。渐增的或高的补体固定效价大于1:16提示播散性疾病。免疫缺陷患者的血清学检测灵敏度为60-80。痰培养物在小于40的病例中显示阳性结果，并且经常需要肺活检来诊断粟粒状结节。伴有危险因素或确诊为播散性疾病的患者应接受抗真菌治疗。播散性球孢子菌病的影像学 其经典

15、肺部表现是血行播散引起的粟粒状结节（图7）。肺实变的原发灶偶尔会出现，且通常存在肺门和纵隔的腺病。肺结节通常进展为融合的阴影。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种罕见的并发症，通常发生在免疫功能低下的宿主中。艾滋病患者的真菌病和ARDS的风险增加。弥漫的或相互融合的肺阴影可见于ARDS（图8）。图7.一名54岁的肾移植患者，患有肺播散性肺球孢子菌病。 胸部正位片（a）和轴向CT图像（b）显示与粟粒状一致的弥漫的微结节。图8.一名42岁的艾滋病患者，患有播散性肺球孢子菌病所致的ARDS。 （a）胸部正位片显示双侧弥漫性实变，需要插管。 （b）轴向CT图像显示弥漫粟粒状结节和融合的实变（箭头），

16、与ARDS一致。 患者后来去世了。 即使使用抗真菌和支持性治疗，这些患者仍具有很高的死亡率，接近100。ARDS还可以发生在具有免疫力的患者或具有其他共存疾病如糖尿病或肾衰竭的个体中，死亡率为40-60。肺外传播频繁发生，最常见的是皮肤，淋巴结，骨骼和关节，以及中枢神经系统。椎体疾病可以发展到软组织中，形成椎旁蜂窝织炎或腰大肌脓肿（图9）。即使有正确的诊断和抗真菌治疗，血行播散的死亡率仍达到为28-56。图9.一名患有播散性肺球孢子菌病且椎体受累的42岁的AIDS男性患者。 （a，b）胸部正位片（a）和上胸部的低聚焦筒视图（b）显示与播散性疾病一致的粟粒状结节。 （c，d）软组织（c）和骨（d）窗的轴向CT图像显示左侧椎旁脓肿（c中的箭头）和骨质破坏（d中的箭头）。慢性疾病约5的患者，当临床症状或影像表现异常持续超过6周，可诊断为慢性肺球孢子菌病。75的慢性感染病例发生在没有典型症状的急性疾病患者中。慢性肺球孢子菌病的影像学慢性肺球孢子菌病的影像表现包括残留结节，慢性空洞，伴或不伴有腺病的持续性肺炎，胸腔积液和转归。空洞的罕见并发症是肺囊肿、脓肿和支气管胸膜瘘。残留的肺结节或球孢子菌瘤