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1、肾上腺肾上腺疾病疾病影像影像学学诊断诊断内容提要内容提要一、概述一、概述二、影像检查技术二、影像检查技术 三、肾上腺三、肾上腺CTCT、MRIMRI正常表现正常表现四、肾上腺基本影像学概念四、肾上腺基本影像学概念五、肾上腺疾病诊断步骤五、肾上腺疾病诊断步骤六、肾上腺肿块推荐诊断流程六、肾上腺肿块推荐诊断流程七、常见肾上腺疾病的影像学特点七、常见肾上腺疾病的影像学特点一、概述一、概述 肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和肾上腺疾病分为原发和继发性，前者又分为功能性和非功能性非功能性 肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为为1.4%
2、-8.71.4%-8.7%。腹部。腹部CTCT检查中肾上腺偶发瘤约占检查中肾上腺偶发瘤约占4-6%4-6% 肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤人，可偶发无功能腺瘤 肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要二、影像检查技术二、影像检查技术 肾上腺疾病的影像检查：肾上腺疾病的影像检查： 1 1）超声检查是初查方法）超声检查是初查方法 2 2）CTCT检查是最佳方法检查是最佳方法 3 3）MRIMRI检查是重要补充检查是重要补充 4 4）特殊情况下需要核素成像）特殊情况下需要核素成像（一）超声检查（一）超声
3、检查 超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术超声易于操作，常作为肾上腺疾病的筛查技术 不足：不足：胃肠道胃肠道 气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影响肾气体可产生干扰；皮下脂肪厚度影响肾上腺成像质量上腺成像质量（二）（二）CTCT检查检查 CT CT检查方法：检查方法： 1 1）平扫：）平扫：层厚：层厚：3-5mm3-5mm，重建层厚，重建层厚0.5mm-1.25mm0.5mm-1.25mm扫描前口服清水扫描前口服清水500-800ml500-800ml充盈胃肠道充盈胃肠道价值：钙化、肿瘤价值：钙化、肿瘤 2 2）增强：）增强：双期扫描双期扫描(1min(1min、3-5min)3-5min) 价
4、值：病变定性价值：病变定性3 3）双能）双能CTCT技术：技术：双能扫描，测量双能扫描，测量140kvP140kvP与与80kvP80kvP时时CTCT值差别，大于值差别，大于6HU6HU提示含脂病变提示含脂病变4 4）能谱）能谱CTCT成像：成像：准确的脂质定量评价准确的脂质定量评价4 4、肾上腺静脉、肾上腺静脉CTVCTV：肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血肾上腺静脉解剖成像，肾上腺静脉取血生化检查的影像导向。生化检查的影像导向。（三）（三）MRIMRI检查检查 1 1）普通检查：）普通检查：轴位轴位T2WI(f/s)T2WI(f/s)、in/out phase in/out phase
5、GRE T1WIGRE T1WI；冠状位；冠状位T1WIT1WI或或T2WIT2WI；层厚；层厚3mm3mm 2 2）增强：）增强：3D3D薄层动态增强薄层动态增强 3 3）MRSMRS：少用：少用（四）（四）PET-CTPET-CT检查检查 PET-CTPET-CT较较PETPET评价肾上腺肿块更具有优势评价肾上腺肿块更具有优势 18F FDG-PET18F FDG-PET、 131I-间碘苄胍间碘苄胍(131I-MIBG)等多种放射性核素等多种放射性核素 机理：机理：基于核素的浓聚，如基于核素的浓聚，如FDGFDG摄取增加摄取增加 假阴性：假阴性：肿瘤出血、坏死，或肿瘤小于肿瘤出血、坏死，
6、或肿瘤小于1cm1cm三、三、肾上腺正常肾上腺正常CTCT、MRIMRI表现表现 1 1）形态：）形态：形态各异：线状、形态各异：线状、“V”V”、 “Y”Y”形，三维重建呈叶状形，三维重建呈叶状 2 2）边缘：）边缘：光滑并稍内凹或外凸光滑并稍内凹或外凸 3 3）大小：）大小：正常侧支宽度为正常侧支宽度为6-8mm6-8mm，最大横断面积最大横断面积30-150mm30-150mm，异常侧支，异常侧支厚度厚度10mm10mm；面积大于面积大于150mm150mm。 4 4）密度：）密度：均匀，边缘光滑均匀，边缘光滑 5 5）强化：）强化：均匀，边缘光滑均匀，边缘光滑（一）正常（一）正常CTC
7、T表现表现白人驹，徐克白人驹，徐克. . 医学影像学（第医学影像学（第7 7版），版），235-240235-240 正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致密度均匀，强化一致12 平扫平扫正常肾上腺的信号强度正常肾上腺的信号强度：类似：类似正常正常肝实质信号，肝实质信号，明显低于周围脂肪信号明显低于周围脂肪信号；抑；抑脂像脂像上信号上信号强度显著高于强度显著高于周围周围被抑制的脂肪组织，呈相对高被抑制的脂肪组织，呈相对高信号信号大小同大小同CTCT标准标准（二）正常（二）正常MRIMRI表现表现13 增强增强扫描扫描 均匀均匀强化，边
8、缘光滑，短径小于强化，边缘光滑，短径小于10mm10mm（三）肾上腺（三）肾上腺区假病变区假病变 副脾副脾 胃底憩室胃底憩室 静脉曲张静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿肾囊肿，肝囊肿 胰腺假囊肿胰腺假囊肿 部分容积效应部分容积效应左膈下曲张静脉左膈下曲张静脉误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿多平面重组多平面重组 MPR MPR 对于显示肾上腺和肿物关系非常重要对于显示肾上腺和肿物关系非常重要萎缩萎缩正常正常增生增生四、肾上腺基本影像学概念四、肾上腺基本影像学概念 1 1、肾上腺增大、肾上腺增大 1 1）弥漫性增大：大于）弥漫性增大：大于10mm10mm 肾上腺增生：肾上腺增生：肾上
9、腺结肾上腺结构正常构正常 肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺炎症或肿瘤：TBTB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏上腺增大，结构破坏 2 2）局部增大）局部增大 肾上腺增生结节：肾上腺增生结节：局局部增大，结构正常部增大，结构正常 肾上腺腺瘤：肾上腺腺瘤：局部结局部结节病灶，正常肾上腺组节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏织压迫或破坏 2 2、肾上腺肿块、肾上腺肿块 1 1）良性和恶性肿瘤：）良性和恶性肿瘤： 良性肿瘤：良性肿瘤：单发、边缘单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或清楚，邻近肾上腺正常或受压受压 恶性肿瘤：恶性肿瘤：单侧或双侧单侧或双侧多发，病变边缘不清，邻多发，病变边缘
10、不清，邻近肾上腺组织破坏近肾上腺组织破坏 2 2）肿瘤与增生：）肿瘤与增生： 肾上腺大结节样增生：肾上腺大结节样增生：部分增生呈局限结节或部分增生呈局限结节或肿块，结节外肾上腺组肿块，结节外肾上腺组织亦有增粗织亦有增粗 肾上腺肿瘤：肾上腺肿瘤：肿瘤周围肿瘤周围肾上腺受压、萎缩或破肾上腺受压、萎缩或破坏坏肾上腺大结节样增生肾上腺大结节样增生 3 3、肾上腺钙化：、肾上腺钙化： 多见于肾上腺结核：多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。伴沙粒样钙化。五、肾上腺肿瘤诊断步骤五、肾上腺肿瘤诊断步骤良性良性 皮质腺瘤皮质腺瘤 50%50% 髓脂瘤髓脂瘤 7% 7% 囊
11、肿囊肿 2%2% 出血出血 2%2% 节细胞瘤节细胞瘤 2%2% 肉芽肿性病变肉芽肿性病变 1%1% 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 罕见罕见恶性恶性 转移转移 30%30% 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 4 4% 皮质癌皮质癌 1 1% % 原发性淋巴瘤原发性淋巴瘤 罕见罕见 肉瘤肉瘤 罕见罕见 成神经细胞瘤成神经细胞瘤 罕见罕见首先应区分腺瘤与非腺瘤首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近诊断腺瘤的特异性应尽量接近100100%其次鉴别肿瘤的良恶性其次鉴别肿瘤的良恶性第一步第一步: : 临床表现与肾上腺临床表现与肾上腺功能实验室检查功能实验室检查原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症：高血压、低
12、血钾高血压、低血钾血钾血钾 ALD ALD 和和 PRAPRA，或，或ALD/PRAALD/PRA比值（比值（肾素-醛固酮） 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 和和 成神经细胞瘤：成神经细胞瘤：阵发性高血压阵发性高血压儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平 肾上腺性征异常肾上腺性征异常性激素水平，染色体检查性激素水平，染色体检查 Cushing Cushing 综合征综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛背向心性肥胖：满月脸、水牛背血尿皮质醇水平血尿皮质醇水平ACTH ACTH 水平水平功能性腺瘤需要影像来定位功能性腺瘤需要影像来定位第二步第二步: : 分析形态学特征分析形态学特征 依据
13、依据CTCT, MRI, , MRI, USUS图像：图像： 主要根据肿块大小主要根据肿块大小大于大于4 cm 4 cm 时，时，70% 70% 恶性恶性大于大于6 cm 6 cm 时，时，85% 85% 恶性恶性 轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性 与以往比较与以往比较 6 6个月内体积增大提示恶性肿瘤个月内体积增大提示恶性肿瘤 随诊随诊6 6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性良性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系左侧非功能性肾上腺腺瘤左侧非功能性肾上腺腺瘤双侧肾上腺转移双侧
14、肾上腺转移瘤瘤左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标之一，但其肿瘤的大小是鉴别良恶性的重要指标之一，但其他征象同样重要他征象同样重要肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断Six months laterSix months later 良恶性鉴别：肾上腺表现良恶性鉴别：肾上腺表现 良性：良性：肾上腺组织受压，无破肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚坏；病变边缘清楚 恶性：恶性：肾上腺组织破坏，病变肾上腺组织破坏，病变边缘不清边缘不清 良恶性鉴别：肾上腺形态密度良恶性鉴别：肾上腺形态密度积分：积分：10%10%的平扫的平扫CTCT值
15、值+ +大小大小（cmcm）+ +分叶（分叶（2 2分）分）+ +不均匀不均匀（1 1分）。分）。77分为恶性，敏感性分为恶性，敏感性和特异性高（和特异性高（98%98%）第三步第三步：区分腺瘤与非腺瘤：区分腺瘤与非腺瘤 探测肿块内脂质成分：探测肿块内脂质成分：腺腺瘤瘤70%70%细胞内富含脂质细胞内富含脂质 CTCT密度测量密度测量 T T2 2 WIWI信号强度信号强度 化学位移同反相位成像化学位移同反相位成像l对比剂清除率：对比剂清除率：腺瘤对腺瘤对比剂快速廓清比剂快速廓清CT CT 平扫密度测量法平扫密度测量法 鉴别诊断腺瘤的阈值多选择鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU 10HU 敏感性
16、敏感性 71%71% 特异性特异性 98%98% 30% 30% 乏脂性腺瘤，乏脂性腺瘤，CTCT值大于值大于10 HU 10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确当测量标准差较大时，结果不准确 0HU以下像素比例以下像素比例 27.0%CT平均值平均值 29.38 HU 例例1 1 左侧左侧乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤0HU以下像素比例以下像素比例 1.7%CT平均值平均值 29.28 HU 例例2 右侧右侧肾上腺转移肾上腺转移T T2 2 WI WI 信号强度信号强度 恶性肿瘤恶性肿瘤 T T2 2WI WI 信号强度较高信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤信号强度与肝实质近似 腺瘤与非腺瘤之间有腺瘤与非腺瘤之间有10%10%30% 30% 重叠重叠右肾上腺转移右肾上腺转移右肾上腺腺瘤右肾上腺腺瘤粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤SI 指数指数 = (SIIP SIOP)/SIIP 100% 腺瘤信号强度下降诊断阈值腺瘤信号强度下降诊断阈值10-15%10-15%敏感性敏感性 91-94% , 特异性特异性 94-97% 目测观察与信号测量的诊断目测观察与信号测
