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1、脑梗死相关知识培训CONTENTI定义、病因及发病机制、临床表现护理评估及护理诊断问题护理目标、护理措施及依据、预后IIIIIIV检查及诊断、治疗要点01定义、病因及发病机制、临床表现病因及发病机制定义临床表现1.临床特点（1）多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；（2）安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作；（3）起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天达高峰；（4）以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；（5）部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。2临床类型根据起病形式和病程可分为以下临床类型：（1）完全型（2）进
2、展型（3）缓慢进展型（4）可逆性缺血性神经功能缺失指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，脑梗死约占全部脑卒中的60%-80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。1.脑动脉粥样硬化 2，脑动脉炎3其他 1 定义、病因及发病机制、临床表现 在脑动脉粥样硬化致血管腔狭窄的基础上，因动脉壁粥样斑块内新生的血管破裂成血肿，可使斑块进一步隆起甚至完全闭塞管腔，导致急性供血中断；或因斑块表面纤维帽破裂，粥样物自裂口逸人血流，遗留粥瘤样溃疡，排人血流的坏死物质和脂质形成胆固醇栓子，引起动脉管腔闭塞；动脉粥样硬化斑块脱落、各种病因所致动脉内膜炎等引起血管内皮损伤后，血小板
3、黏附于局部，释放血栓素A2、5-羟色胺、血小板活化因子等，使更多血小板黏附、聚集而形成血栓，致动脉管腔闭塞。睡眠状态、心力衰竭、心律失常和失水等致心排血量减少、血压下降、血流缓慢的因素，均可促进血栓形成。 脑动脉粥样硬化所致管腔狭窄或血栓形成，通常发生于存在动脉粥样斑块的血管内皮损伤处或血流产生漩涡的血管分支处，颈内动脉系统约占80，椎-基底动脉系统约为20。闭塞好发部位依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎基底动脉。血栓形成后，动脉供血减少或完全中断，若侧支循环不能有效代偿，病变动脉供血区的脑组织则缺血、水肿、坏死、软化，3-4周后液化坏死的脑组织被清除，脑组织萎缩，小病灶形
4、成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。 急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区脑组织已发生不可逆性损害；缺血半暗带是指梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区，因此区内有侧支循环存在而可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元，如血流迅速恢复，神经细胞可存活并恢复功能；反之，中心坏死区则逐渐扩大。治疗时间窗是指脑梗死后最有效的治疗时间，包括：（1）再灌注时间窗：一般认为是发病后34小时以内，最多不超过6小时，进展性卒中可以相应延长；（2）神经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长至发病数小时后，甚至数日。机制02检查及诊断、治疗要
5、点血液检查包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等，这些检查有助于发现脑梗死的危险因素并对病因进行鉴别可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血流动力学改变。帮助选择溶栓病人，评估继发出血的危险程度。（1）头颅T（2）MRI（3）血管造影TCD对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或侧支循环建立的程度有帮助。用于溶栓治疗监测，对判断预后有参考意义。血液检查影像学检查TCD2 检查及诊断、治疗要点-实验室及其他检查-（1）中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素（2）静息状态下或睡眠中起病
6、，病前有反复的TIA发作史-诊断要点-（3）偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍（4）结合CT或MRI可明确诊断。应注意与脑栓塞和脑出血等疾病鉴别2 检查及诊断、治疗要点 在发病后6小时以内进行溶栓使血管再通，及时恢复血流和改善组织代谢。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶是主要溶栓药物（1）早期溶栓脑水肿常于发病后35天达高峰，多见于大面积梗死。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因（3）防治脑水肿未行溶栓治疗的病人应在发病后48小时内服用阿司匹林100-325md，但不主张在溶栓后
7、24小时内应用，以免增加出血风险。急性期过后可改为预防剂量100300mg/d）。不能耐受阿司匹林者可口服氯吡格雷75mg/d5）抗血小板聚集急性期应维持病人血压于较平时稍高水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大（2）调整血压急性期病人血糖升高较常见，可能为原有糖尿病的表现或应激反应（4）控制血糖常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐发病后期急性期应用，抗凝药物科预防脑卒中复发，组织病情恶化或改善预后。对于长期卧床病人，尤其是合并高凝状态有深静脉血栓形成和肺栓塞趋势者，可应用低分、肝素预防治疗。心房颤动者可应用华法林治疗。（6）抗凝治疗-治疗要点-急性期2 检查及诊断、治疗要点 应用
8、胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、自由基清除剂依达拉奉、脑蛋白水解物等药物和采用头部或全身亚低温治疗，可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制而减轻缺血性脑损伤（7）脑保护治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可降低血小板聚集和血液黏滞度、抗凝、改善脑循环。（9）中医中药治疗如果病人神经功能缺损的症状和体征不再加重，生命体征稳定，即可进行早期康复治疗，目的是减少并发症出现和纠正功能障碍，调控心理状态，为提高病人的生活质量打好基础。11）早期康复治疗（1）提高血氧供应，增加有效弥散距离，促进侧支循环形成；（2）在高压氧状态中，正常脑血管收缩，从而出现了“反盗血现象，增加了病变部位脑血液灌注
9、；（3）脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，加速酸性代谢产物的清除，为神经组织的再生和神经功能的恢复提供了良好的物质基础。8）高压氧舱治疗对大脑半球的大面积梗死，可行开颅降压术和（或）部分脑组织切除术；伴有脑积水者可行脑室引流；颈动脉狭窄70的病人可考虑颈动脉内膜切除术、而管成形术和血管内支架置人术。（10）外科或介人治疗-治疗要点-急性期2 检查及诊断、治疗要点-治疗要点-恢复期2 检查及诊断、治疗要点恢复期治疗 继续稳定病人的病情，高血压病人控制血压，高血脂病人控制血脂等。恢复期病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进人痉挛性瘫痪，康复治疗是重要的治疗手段。原则是综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言
10、语训练、认知训练、吞咽功能训练、合理使用各种支具，促进病人患肢随意运动的出现，强化日常生活活动能力（ADL）训练，为病人早日回归家庭和社会做好必要的准备。-治疗要点-2 检查及诊断、治疗要点卒中病人应收人卒中单元。卒中单元（stroke unit，SU）是为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康指导和提高疗效的组织系统，由多科医师参与，包括神经科专业医生和护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师、心理医生、营养师和社会工作者。该组织系统将早期规范的康复治疗与急性期神经内科的治疗、护理有机结合，防治各种并发症，尽可能使脑卒中病人受损的功能达到最大限度改善，从而提高其日常生活活动
11、能力和社会适应能力。治疗应遵循超早期、个体化和整体化的原则。（1）超早期治疗：发病后力争于治疗时间窗内选用最佳治疗方案；（2）个体化治疗：根据病人年龄、病情严重程度、临床类型及基础疾病等采取最适当的治疗；（3）整体化治疗：采取病因治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等综合措施，同时对高危因素进行预防性干预。重点是急性期的治疗。03护理评估及护理诊断问题1、病史2、身体评估 3、实验室及其他检查A B C3 护理评估及护理诊断问题-护理评估-病史了解病人有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症、TIA病史，有无脑血管疾病的家族史，有无长期高盐、高脂饮食和烟酒嗜好，是否进行体育锻炼等。详细询问TIA
12、发作的频率与表现形式，是否进行正规、系统的治疗。是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂、抗凝及抗血小板聚集药物，治疗效果及目前用药情况等。了解病人发病的时间、急缓及发病时所处状态，有无头晕、肢体麻木等前驱症状。是否存在肢体瘫痪、失语、感觉和吞咽障碍等局灶定位症状和体征，有无剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状和体征及其严重程度。观察病人是否存在因疾病所致焦虑等心理问题；了解病人和家属对疾病发生的相关因素、治疗和护理方法、预后、如何预防复发等知识的认知程度；病人家庭条件与经济状况及家属对病人的关心和支持度。（1)病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现（3）心理社会状况 -护理评估-3 护理评估
13、及护理诊断问题身体评估监测血压、脉搏、呼吸、体温。大脑半球大面积脑梗死病人因脑水肿导致高颅压，可出现血压和体温升高、脉搏和呼吸减慢等生命体征异常。有无意识障碍及其类型和严重程度。脑血栓形成病人多无意识障碍，如发病时或病后很快出现意识障碍，应考虑椎-基底动脉系统梗死或大脑半球大面积梗死。双侧瞳孔大小、是否等大及对光反射是否正常；视野有无缺损；有无眼球震颤、运动受限及眼睑闭合障碍；有无面部表情异常、口角歪斜和鼻唇沟变浅；有无听力下降或耳鸣；有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力；有无失语及其类型；颈动脉搏动强度、有无杂音 （1）生命体征（2）意识状态 （3）四肢脊柱检查 -护理评估-3 护理评估及护理诊
14、断问题有无肢体运动和感觉障碍；有无步态不稳或不自主运动。四肢肌力、肌张力，有无肌萎缩或关节活动受限；皮肤有无水肿、多汗脱屑或破损；括约肌功能有无障碍。（4）四肢脊柱检查 实验室及其他检查血糖、血脂、血液流变学和凝血功能检查是否正常头部CT和MRI有无异常及其出现时间和表现形式；DSA和MRA是否显示有血管狭笮、闭塞、动脉瘤和动静脉畸形等有无血管狭窄、闭塞、痉挛或侧支循环建立情况（1）血液检查 （2）影像学检查 （3）TCI LOGO3 护理评估及护理诊断问题护理诊断/问题常用护理诊断/问题1.躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。2语言沟通障碍与语言中枢损害有关。3吞咽障碍与意识障碍或延髓
15、麻痹有关。其他护理诊断问题 l.有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。2焦虑/抑郁与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。3知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。3 护理评估及护理诊断问题04护理目标、护理措施及依据、预后目标1目标2目标3病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言表达能力逐步增强能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复4 护理目标、护理措施及依据、预后护理措施护理措施及依据
16、及依据1 1 . . 躯 体 活 动 障 碍躯 体 活 动 障 碍（1)生活、安全及康复护理：详见本章第二节“运动障碍的护理：（2）心理护理：因偏瘫、失语及肢体和语言功能恢复速度慢、需时长，日常生活需依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和病人生活质量。（3）用药护理：病人常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗。护士应熟悉病人所用药物的药理作用、用药注意事项、不良反应和观察要点，遵医嘱正确用药:1）溶栓和抗凝药物 2）甘露醇3 3 吞 咽 障 碍 吞 咽 障 碍（1）病情评估：观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度，饮水时有无呛咳；评估病人吞咽功能，有无营养障碍。（2）饮食护理：1）体位选择：选择既安全又有利于进食的体位。2）食物的选择：选择病人喜爱的营养丰富易消化的食物。3）吞咽方法的选择：空吞咽和吞咽食物交替进行：侧方吞咽、点头样吞咽。4）对不能吞咽的病人，应予鼻饲饮食，并教会照顾者鼻饲的方法及注意事项，加强留置胃管的护理。（3）防止窒息：因疲劳有增加误吸的危险2 2 语 言 沟 通 障 碍 语 言 沟 通 障
