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1、关于下发医疗质量管理和持续改进方案的通知各科室：为了突出中医中药特色，强化专科、专病、专药，创名科、创名医。下发医疗质量管理和持续改进方案，望各科室遵照执行。XX中医院二O一三年一月七日附件：XX中医院2013年度医疗质管理委员会工作计划2013年是我院二级甲等中医医院评审的关键一年，医疗质量管理委员会充分认识到加强医疗质量内涵建设的重要性，以创建二甲工作为起点，加强临床科室的管理，以二甲医院评审为契机，充分发挥医疗质量管理委员会工作的效能,集思广益，务实进取，力争通过“二甲”中医医院的评审，努力开创医院工作新局面。为了完成今年的各项任务，重点是要做好以下几方面的工作。提升医疗质量，保障医疗安
2、全1 .以全国二级中医院评审为契机，修订考核细则，不断向医疗质量内涵转移。根据国家中医药管理局的要求修订完善中医优势病种的诊疗方案及临床路径，督促各科室定期分析、总结、优化，并在临床在得到应用。扭转以往我院“西医为主，中医为辅”的局面，制定并实施中医特色诊疗项目，使我院中医药治疗率超过95%。2 .落实各项核心制度。医疗质量管理委员会已修订完善医院各项规章制度，下一步严格督导，抓好“常态化”管理,做到事有专管（专人负责）、事有标准（有章可循）、事有记录（有据可查），事有监控（有人检查）。目前虽然我院交班制度、病例讨论制度、三级医师查房制度有所提高，距离卫生部及省卫生厅标准仍有很大差距，下一步将
3、参照医务科制定的新的考核标准变被动为主动，不断细化、深化，同时融入中医理论，切实发挥中医优势，不断提高医疗质量。对住院医疗质量管理工作进行持续的改进和优化，并在临床工作中做到全面实施。打破以前全面抓的的局面，定期（2-3）月有针对性的抓某个核心制度，让大家逐渐掌握并在日常工作中全面落实。把十四项核心制度落实在日常中，长期坚持，使全院医生业务水平在实际工作中不断提高。另外加强督导,按照xx中医院医务科检查标准每月定期由医疗质量管理委员会牵头，业务院长领导对临床科室进行医疗质量检查，严格医疗核心制度，建立相关的工作记录。3 .落实医疗安全制度，重新建立纠纷登记本。发现纠纷及时登记，小纠纷报告科主任
4、，大纠纷及时报医务科，发生纠纷苗头力争在科内及时处理，坚决杜绝医疗事故的发生。加强对医疗质量关键环节及重点部位的管理及监督，建立及健全医疗风险防范机制，建立健全医疗质量关键环节管理制度、应急方案及工作记录；确保医院急救绿色通道的畅通无阻，减少医疗隐患及医疗纠纷的发生，保证医院正常的医疗工作。4 .建立院科两级质量管理与改进体制。加强质控医师作用，进一步加强月分析报表分析等各种上报数据的准确性,充分调动中医人员的工作积极性，提升中医项目、中医药的应用以及中医治疗率。二,严格进行病历质量管理1 .抓运行及终末病历，体现并强化中医病历内涵。目前我院病例的格式及时限问题已解决，2013年工作重心放在疾
5、病诊断分析、鉴别诊断，上级医师查房中中医辨证分析及中医优势病种诊疗方案的体现等问题。按照山东省中医病历书写规范加强对中医辩证诊治水平、理法方药应用，不定期进行检查及考核，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色的发挥。另外，病历中可根据需要加入体现医者特长的内容，如中医适宜技术、单方验方、特色手法、针灸推拿按摩、疾病的最新进展、先进技术等等，部分专科病历可精简不必要的内容，突出重点，突出特色，逐步让让病历内容序加充实、更有价值。2013年重新进行病例书写规范的培训，“做我们所写，写我们所做，严格执行山东省中医病历质量评价标准，进一步提高运行及终末病历质量，使我院甲级病历率达到100%,超出二甲要求
6、。2 .将病案质量控制的重点放在科室，医疗质量管理委员会随时抽查科室运行病历及终末病历，重点是对运行病历的督查。医务科对归档病历进行抽查，每科每月不少于30份；对运行病历30%以上进行抽查及督导，完善病历核心制度的落实，根据每月质控考核的结果，将医疗信息反时反馈到院领导及各科室，不断提高医疗技术水平。3 .加强病案室质量管理。对书写不合格的病历及迟交病历，根据病历书写规范及医院相关制度进行处罚及通报批评,以提高病案整体质量。三.继续教育及“三基三严”培训管理1 .坚持周三下午进行业务学习。内容以中医理论为主，请各科室轮流授课，医疗质量管理委员会将全程组织、参与并做好记录，我们也将不定期进行考核
7、。2 .参加上级主管部门和医院的学术讲座活动。积极参加学术交流，借鉴其他医院的中医特色，提高服务质量，实现技术共享。3 .加强中医四大经典的学习。由医疗质量管理委员会牵头，制定相应的学习计划及方案组织人员进行培训，并纳入考核4 .继续重视岗位练兵和“三基”训练。不定期开展三基训练，随即抽取某个科室进行考试，切实督促大家重视学习中医理论，通过不断学习，提高自身业务水平，争取达到二甲要求。四.高度重视学科建设，继续强化重点专科建设2013年我院计划再努力争取1个市级中医特色专科，2个县级重点中医专科，使我院的中医特色进一步加强。（1）日常工作：2013年医务科将系统关注二甲评审中的有关指标如:特色
8、专科、中医治疗率、诊疗方案、优化方案、单病种优化治疗方案、专科临床路径等等，定期检查，定期督导，使日常工作循环良性运转；（2）以重点专科为龙头带动其他专业更好的发挥中医优势，医疗质量管理委员会将通过中风科、肝胆科等专科建设为契机，指导其他专科建设规划思路，带动医院全面建设发展，一年内使各项业务指标逐渐提高，专科人才结构更加合理。五.加强人才培养1.引进人才：2013年医疗质量管理委员会继续根据医院总的发展规划要求，协助分管院长参加了应届生招聘会，计划引进8-12名中医专业人才。2.送出进修：2013年计划送出去10名同志，进一步加强队伍建设，提高整体队伍素质。目前院领导高度重视人才培养和科教工
9、作，已有5人报名攻读在职硕士研究生课程，选送5人到省级医院进修学习；已有25名西医临床医生进修西学中课程的学习，县学科带头人以及名中医专家、优秀论文、科研课题数量持续增加等等，我院正逐渐建立起一支老、中、青配置合理，高、中、低比例恰当的人才梯队。六.努力提高科研、论文水平以及新技术、新设备的推广应用，营造浓厚的学术氛围2013医疗质量管理委员会将对新技术推广开展优秀的科室及个人予以奖励，鼓励大家多开展新技术，继续做好新技术的推广应用及指导工作，鼓励重点学科开展诊疗新技术，鼓励在临床中应用中医药知识。不断提高医院的整体实力。在科研、论文方面，将邀请上级医院科研处的相关专家来院指导，对大家进行科研
10、审批程序的培训，同时医疗质量管理委员会将向科研工作开展较好的同级医院学习，学习其他医院的管理运行模式，鼓励大家重视科研、论文成果。七.医疗纠纷管理医疗纠纷实施院、科控制。作为医务人员客观因素上尽量减少纠纷的发生；更应该从既往发生的医疗纠纷中汲取经验教训；科室要严格执行国家的卫生法律法规，切实遵守各种医疗操作常规，进一步提高安全风险意识，尤其是高风险科室，用心去执行核心制度，把核心制度贯穿于整个诊疗活动中，建立良好的医患关系，预防医疗纠纷的发生；平时重视查找漏洞、堵塞漏洞，提高病历及各种医疗文书的书写质量并加强管理。发生纠纷时学会沟通，小纠纷报告主任，大纠纷及时上报医疗质量管理委员会，把医疗纠纷
11、降到最低限度，维护好医院的名誉。医疗质量管理委员会将继续协助医院领导对医院医疗纠纷的了解，积极参予医院医疗纠纷的处理，同时对全院医护人员进行相关医疗纠纷知识的培训，强化医疗安全意识，减少医疗纠纷的发生；发现问题及时解决，使差错事故和投诉案件有所大幅下降。2013年医疗质量管理委员会将沿着“突出中医特色，以专科专病建设为重点，以完善综合服务功能为目标”的发展思路，使我院的特色项目建设的更具优势，圆满完成二甲评审工作。二甲评审给我们带来了发展的源动力，将会使每个科室向科学化、规范化的方向发展。但是“二甲”远远不是我们的终极目标，只是一个起点，还需要发扬攻坚克难的精神，把我院打造成一流的二级甲等中医医院。
