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申请号：申请日期:公共场所卫生许可证校验申请书申请单位（公章）填表日期申请单位经济性质法人代表或负责人经办人单位地址生产地址电话传真邮编职工人数应体检人数卫生许可证号有效期已批准的生产、经营许可项目或范围：申请需提供资料清单申请需附资料（请在所提供资料的口内打“J”） 1、卫生许可证校验申请书； 2、卫生许可证原件； 3、工商营业执照复印件； 4、企业名称、法人代表、生产场地、布局、设施、生产项目、生产工艺、产品配方等有无变更的说明； 5、从业人员健康体检证明复印件和培训记录； 6、产品检验报告、生产经营环境卫生学检测报告等卫生学检验报告； 7、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。保证书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名：申请单位（公章）年月日卫生监督机构审查.T*a忌见卫生监督员现场审查意见：卫生监督员：年月日股室负责人意见负责人：年月日机构负责人意见：负责人：（公章）年月日
