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1、作业安全卫生检查表工程名称：承商位置年月口类别项目查核结果改善对策合格不合格门禁管制1工地设安全（施工）围篱2安全（施工）围篱完整无破坏3安全（施工）围篱设警告标示4安全（施工）围篱设警告标示灯5安全（施工）围篱张贴施工安全告知6安全（施工）围篱入口处张贴紧急通报电话7工地有门禁管制（专人管理.验证）8工作人员入场戴安全帽9工作人员无穿拖鞋10工作人员无打赤膊11无小贩进入贩卖物品12施工人员配带工作证13工地内无烟蒂、酒瓶14张贴异常作业通报流程及联络电话环境安全卫生1工地门口设置车辆冲洗设备2车辆驶出工地冲洗干净3行人道及车道定时洒水无尘土飞扬或泥泞不堪4行人道及车道无杂物、钢筋到处散落5
2、车辆运搬作业有防冲撞设施（标示、护栏）6车道地面扎实无大坑洞7工地有设置公厕8工地生活污废水妥善收集处理及清运。9每日收工后有整理工地并清运废弃物。10工地物料堆置整齐且标示11工地附近环境未遭工程污染12工地附近环境遭损坏或污损已复旧13离地三公尺以上垃圾投送有垃圾导管及防止飞散设施14垃圾及废弃物有分类说明：1.本表应于作业前即实施检查。2.检查状况合格打；不合格者，需于该项目之r不合格改善措施栏内说明。3.本检查表由协议组织存查，如有重大异常反应法人代表签名。作业安全卫生检查表工程名称：承商位置年月日类别项目查核结果改善对策合格不合格物料管理1机具、物料置放置放整齐且标示2材料吊运现场承
3、包商全程指挥3材料或机具未置于车道、人行通道或升降机2M范围以内4未妨碍消防系统设备效能或紧急时使用。5未妨碍电气系统紧急时之启闭作业。6未影响照明、通风系统或机械设备之正常操作。7料架或栈板无破损或严重变形。8架空电线或高压设备旁无金属材料或长型管材、钢筋堆放9管材依规格排列在坚固地点，并作防滑措施。10玻璃等易碎材料，倾斜靠置构造物并衬垫防震材料。11袋装材料堆放每二层交错一次方向，五层以上应向内退缩以维持稳定，且不得自中间层抽取物料。12易燃（爆）材料隔离储放且通风良好并不得靠近火源或日晒处。13捆扎物料之缆索、子索无断裂、损伤、腐蚀。14装卸用货车有停放于指定地点，熄火、拉上手煞车、放
4、置轮挡15堆高机照明灯.方向灯.后视镜或其它设备无损坏16堆高机除操作人员外不得搭载其它人员17堆高机操作人员有合格证照明火作业1明火作业有申请许可（张贴）2现场有充足且有效之灭火器具。3施工处5M内无易燃（爆）性物品4周边之危险性气体管路有做安全防护、标示。5明火施工地面油污有清除，可燃性材质有覆隔热材。6周边水沟、暗渠，如有可燃物明火时有作封闭隔离措施7已开放院区楼板（墙面）孔洞、裂缝，有防火材封闭。说明：1.本表应于作业前即实施检有。2.检查状况合格打；不合格者，需于该项目之r不合格改善措施栏内说明。3.本检查表由协议组织存查，如有重大异常反应法人代表签名。作业安全卫生检查表工程名称：承
5、商位置年月口类别项目查核结果改善对策合格不合格明火作业8无使用打火机、电焊机具点火9天花板上方动用明火，工作物下方有铺设防火绝热装备10可燃物旁动用明火，工作物与可燃物间有防火绝热措施11明火作业时，工作点1公尺范围内有灭火器具12一般区域，明火作业，工长部门有派员督查，危险区域，则全程监督13油槽或水塔等密闭容器内无使用明火。14明火作业完工后，有检查并记录。15密闭容器内明火无氧气、乙快气体钢瓶氧q乙块熔接用作业1钢瓶外表无明显变形、锈蚀、损伤、断裂2作业前自主检查（瓶阀、压升调节器、软管套夹等是否正常,并用皂水测试装置是否漏气）3作业场所有适当之消防设施4气体容器阀.接头.调整器及配管口无油渍及灰尘5输送气体橡胶管无龟裂、腐蚀，接头有专用管箍或管夹束紧6气焊用钢瓶直立放置以炼条、绳索固定,并备适量灭火器7钢瓶放置于阴凉通风处8橡胶管未横跨车辆或物料运搬通道及锐边尖角之物体上。9钢瓶填充气体不可当作压缩空气使用。10弧光焊接作业人员有配戴防强光之护目镜。11乙快及氧气用导管有采专用色区别说明：1.本表应于作业前即实施检有。2.检查状况合格打V；不合格者，需于该项目之不合格改善措施栏内说明。3.本检查表由协议组织存查，如有重大异常反应法人代表签名。检查人员（亲签）：
