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1、XXX医院姓名科室床号住院号姓名：地址：性别：工作单位：年龄：职业婚否：入院时间出生地：记录时间民族：供史者可靠程度病史主诉:：现病史:既往史：个人史：婚育史：家族史：体格检查TP次/分R次/分BP/mmHg发育（正常、不良），营养（良好、中等、不良）。意识（清晰一模糊、诡妄、昏睡，昏迷）。面容（安祥，急性病籀、慢性病容、贫血面容、病危面容）。体位（自动被动、强迫）。皮肤颜色（正常、苍白、发钳、黄染）。皮肤湿度（正常、无汗、大汗淋漓）。浅表淋巴结肿大（无、有）。头颅大小（正常、大倾、小阳）。眼脸水脚（天、有）结膜充血（无、有）现映黄染（有）眼求运动（正常、受限），瞳孔双侧（等、不等）大（等、不
2、等）园，对光反射（灵单.迟纯）耳畸形（无、有），外耳道溢液、溢脓（无、有）。鼻外形（正置、异常）鼻翼煽动（无、有）。口唇顾色（红润、苍白、发错）。咽部充血（无，有）。扁桃体脚大（无，有）。颈（软、抵抗），气管移位（无左移、右移），颈静脉怒张（无、有）甲状腺肿大（无、有）。胸廓（两侧对称、局平胸、牧状胸）。呼吸运动（正赏一增强、减躺），呼吸频率次分，语（正赏增强、减弱），双肺叩诊（、浊音、鼓音），双肺呼吸音（清，增强、减骑），双肺干（湿）性罗音（未闻及、闻及）。心前区隆起（无有），心尖搏动位置（正常、不正常），心前区震颤（未缺及、触及）,心浊音界（正常、扩大），心率SO次/分，心律（步、联律、三联律）.心音（正常、增强、减弱），各瓣膜区病理性杂音（未闻及、闻及）。腹部外形（平坦、膨隆、凹陷），腹式呼吸（正常、消失），腹部压痛（无有反跳痛（无有肌紧张（无、有），腹部肿块（无有肝脾肋下（未触及,触及）,移动性浊音（无有）。肠鸣音（正常、亢进、消失）。肛门外生殖器未见异常。脊柱弯曲度（正常后凸、前凸、侧凸。四肢大关活动（正常异常）手部见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。XXX医院病历续页姓名科室床号住院号i科检查辅助检查最后诊断：1初步诊断:12233445566医师签名医师签名
