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1、压疮风险评估与报告制度1 .对每位入院（或转入）病人进行护理查体，评估其皮肤状况，记录于首次护理评估单；进行压疮风险评分（成人患者使用Norton评分表，对儿童患者使用Braden评分表）。2 .NortOn评分W14分或Braden评分W18分，须告知患方有压疮发生危险，将压疮风险评分及护理措施记录于护理记录单。3 .若入院（或转入）时护理查体发现带入压疮，须告知患方并请患方确认签名，记录于首次护理评估单，以后随时告知患方压疮动态及处理情况。4 .长期卧床病人（所有一级护理病人，部分二级护理病人，住院期间病情变化者、告病重及告病危病人，部分术后病人），须每周至少评估一次压疮风险，评估一次皮肤
2、状况（病危者每班评估），及时记录皮肤状况、压疮风险评分及护理措施。5 .NortOn评分14分（或Braden评分W18分）者，常规填写压疮/压疮高危病人评估报告卡（以下简称报告卡）一式两份（一份上交护理部，一份病区留存并跟踪登记。），在护理记录单上每周记录：压疮风险评分、皮肤评估及采取的护理措施。当出现病情变化，随时进行评估及记录。6 .因病情特殊有可能发生难免压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等原因，确定不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，护士长书面报告护理部备案。7 .院内发生压疮之前病区必须上交报告卡报护理部备案。压疮的预防护理措施一、避免局部组织长期受压：1 .每2小时翻身一次
3、，必要时每30分钟翻身一次，或使用气垫床。2 .骨突处及身体空隙处予以软枕或其他设施加以保护。3 .使用石膏、绷带及夹板固定时应松紧适宜。二、避免摩擦力和剪切力的作用：1 .患者卧位时，如需抬高床头，一般不应大于30oO如需半卧位时,应在病人臀、腿部放置支撑物，避免病人滑动而发生剪切力，损伤皮肤。2 .搬动患者时，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力损伤皮肤。3 .使用便器时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，避免擦伤皮肤。三、加强皮肤护理，促进皮肤血液循环：1 .每日用温水擦洗皮肤，擦洗时，动作轻柔，不可过度用力，防止损伤皮肤。2 .保持床铺清洁干燥、平整、无碎屑，对大小便失禁的患者，应及
4、时擦洗皮肤，及时更换被单及衣服，必要时使用造口袋。3 .对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环。四、增进全身营养，对易出现压疮的患者予以高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡。五、加强健康教育，时患者及家属掌握防治压疮的知识和技能，积极参与防治压疮的护理活动。附:压疮预防及护理流程评估患者I关门窗，必要时屏风遮挡I解开衣领松裤带，撤去翻身枕I协助取侧卧位I观察一侧身体骨突部位，必要时使用透明贴/减压贴I观察背部骨突部位及肛周，必要时使用透明贴/减压贴，肛周涂保护膜I协助翻身，询问患者主诉I观察另一-侧身体骨突部位，必要时使用透明贴/减压贴I协助患者穿好衣裤I取合适体位予翻身枕支持，两膝间放一软枕I整理床单位I询问患者需要I处理用物I洗手记录
