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1、城镇污水排入排水管网许可申请表申请编号：（由受理窗口填）申请时间：（由受理窗口填）受理编号：（由受理窗口填）受理时间：（由受理窗口填）城镇污水排入排水管网许可申请表有限公司申请单位（章）排水户住宅建设项目（项目名称）填表日期申请类别：首次申请3延期申请（）（据实在相应括号内打勾）填写说明1 .本表一式两份，申请人一份，归档一份。2 .表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3 .本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”
2、、“受理时间”等内容由发证机关填写。4 .本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5 .本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据,“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6 .“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。7
3、 .“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。8 .本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9 .复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况申请单位有限公司单位地址XX市XX区XX路号邮编XXXX营业执照注册号XXXX组织机构代码XXX法定代表人XX电话XX手机XX联系人XX电话XX手机XX排水户住宅建设项目（项目名称）排水户业务类型其它并E水（建筑施工、餐饮、洗车、入网、其它等）根据实际情况填写排水户地址XX市XX区XX大街号用水量（?/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含
4、餐饮）污水量其中生活污水量515.26415100.26464200264处理（预处理）方式（口中打w）口自行处理处理（预处理）工艺及规模隔油i也、化粪?也（根据实际情况填写）口委托处理排水户用地面积（m2）34267.总建筑面积（m2）生产区面积（根据实际情况填写）住宅面积（一）149672（根据实际情况填写）商业面积审）（根据实际情况填写）办公面积（才）（根据实际情况填写）餐饮面积（m2）（根据实际情况填写）主要产品或服务：房屋开发建设（根据实际情况填写）主要原料：根据实际情况填写主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：详见施工图纸污水预处理工艺流程（框图，可附图）：详见施工图纸二
5、、排水管网情况排水口编号排水口性质连接管排水口管径（mm）排水量（m3/日）连接管位置排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1污水DN400464市政污水管锦绣大街有2雨水DN60020市政雨水管锦绣大街无排水管网平面示意图（可附图）:详见项目排水审查接驳方案图备注:三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度(mg1.)项目名称浓度(mg1.)总排水PH7.38阴离子表面活性剂1.53悬浮物8()氨氮14.2动植物油4.59备注：详见水质检测报告20180542注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。2、雨水排水口可不填。四、审核、审批情况审核部门意见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年月日审批机构意见审批意见：（审批部门章）负责人：年月日备注
