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1、妊娠与糖尿病诊疗规范2023版妊娠合并糖尿病包括妊娠糖尿病(gestationa1.diabetesme1.-Iitus,GDM)、妊娠期显性糖尿病和妊娠前糖尿病(PregeStationa1.diabetesme1.1.itus,PGDM)t,妊娠期显性糖尿病指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准。PGDM指孕前已确诊的1型、2型和特殊类型糖尿病。GDM除原来可能存在一定程度胰岛素分泌缺陷或胰岛素抵抗外，通常是妊娠后半期B细胞储备功能不足以平衡胎盘激素引起的胰岛素抵抗所致，多发生于妊娠中晚期。妊娠糖尿病虽然没有症状，但会发生死产、巨大胎儿和产伤等合并症的危险。【妊娠糖尿病】妊娠糖尿
2、病的定义：妊娠时发生的任何程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平。不包括怀孕前已经诊断，或者患有糖尿病的患者。(-)病因和发病机制大多数妊娠糖尿病患者的致病原因类似T2DMo妊娠糖尿病在妊娠早期胰岛素原水平升高，并持续到产后。妊娠糖尿病的发生除了胰岛素抵抗外，还有p细胞分泌胰岛素功能的损害。(一)筛查和诊断对于GDM的筛查，国内外指南普遍推荐对既往无糖尿病史的孕妇，在孕24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验(OraIg1.UCOSetO1.eranCetest,OGTT)俵19-4-4-1)0具有多种危险因素的高危对象应该在首次产检时就进行筛查。高危因素包括孕前肥胖；糖尿病高危种族，
3、一级亲属有糖尿病史；年龄M25岁(占孕妇人群90%-95%);有不良孕产史；孕前患高血压；羊水过多、胎儿过大、反复霉菌性阴道炎和泌尿系统感染、早孕期尿糖(+)等。如第一次筛查阴性者，则需要在妊娠2428周之间重检，以防漏诊。表19-4-41妊娠糖尿病的诊断(75g-2hQGT)时间血糖空腹92mgd1.5.Immo1./1.Ih180mgdi10.Ommo1.Z1.2h153mgd1.&5mmoI1.注：本表根据国际糖尿病和妊娠研究组协会(IADPSG)标准。对未诊斯为糖尿病的妊娠2428周的孕妇进#75gOGTT,并在空腹时、服糖后1小时和2小时测量血糖。当血糖达到或超过上述任一血糖值时，就
4、可诊断为GDMOoGTT应在受试者禁食过夜至少8小时后进行。由于妊娠糖尿病以损伤糖耐量为主，空腹血糖水平一般正常。所以如果空腹血糖OmmOI/1.或随机血糖Mi1.ImmO1/1.的患者，可能是孕前就发生了糖尿病。()治疗严格的血糖控制可以降低胎儿合并症的风险。但是控制目标过严，母亲有发生低血糖的危险，一些证据表明，控制过严亦有发生小孕龄婴儿的危险。ADA建议的血糖控制目标值是空腹血糖95mgd1.(5.3mmo1.1.)和餐后1小时血糖140mgd1.(7.8mmo1.1.)或餐后2小时血糖120md1.(6.7mmo1.1.),理想情况下，妊娠期HbAIC的目标是6%,为防止低血糖，可以适
5、当放宽到7%。医学营养治疗是妊娠糖尿病的中心环节。饮食方案受孕妇体形、体力活动量和体重增加程度的影响，血糖控制的目标不宜过严，以免引起酮血症或出现尿酮体。对于非低体重的患者，适宜中等程度的热量限制。体重在理想范围的妇女，摄入总热量开始为30kca1.kg体重；低于理想体重80%的妇女，宜提供40kca1.kg体重；体重为理想体重120%150%的妇女应给予25kca1.kg体重；体重为理想体重150%以上的妇女为12kca1.kg体重。然后根据体重增加程度和是否有酮症进行调整。碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占总热量的35%45%、20%25%和35%40%。妊娠糖尿病妇女早餐后的碳水化合物耐受最
6、差，严格地限制早餐的碳水化合物有助于改善早餐后血糖控制。约50%的妊娠糖尿病妇女经单纯的饮食控制后血糖可能仍未达标，需用胰岛素治疗。胰岛素是目前GDM患者的标准治疗药物。大多数妊娠糖尿病患者需要0.7U(kgd),分三次注射。与非妊娠患者一样，2/3剂量在早餐前，1/3剂量在晚餐前注射，短效和中效(或长效)胰岛素的比例为1：2o从妊娠2024周至3032周，胰岛素剂量约增加50%。妊娠30周以后胰岛素需要量趋于稳定。ADA指南提出二甲双弧和格列本脉可以通过胎盘，因此不再作为一线用药。运动疗法可以有效增强患者对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的吸收和转化，进而达到降糖的目的。GDM患者可以在餐后进行适
7、当的运动锻炼，控制运动时间约为30分钟，且在运动过程中保证心率低于120次/min。与非糖尿病孕妇比较，妊娠糖尿病孕妇发生高血压、蛋白尿、水肿、先兆子痫或子痫的概率增高，因此围产期除了控制血糖外,还要监测这些合并症的指标。从妊娠36周开始，每周进行一次生物物理检查，超声检查通常在妊娠38周施行，原因是大孕龄胎儿准备引产和巨大胎儿准备剖宫产。正常孕龄大小胎儿可以等到妊娠40周时再处理，大多数产科专家建议妊娠糖尿病孕妇在妊娠4041周分娩。应用胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者，分娩时间最好选在早晨，平时晚餐注射的胰岛素不变,分娩日早晨的胰岛素暂停，如果产程延长,可注射平时早餐胰岛素剂量的25%30%.如
8、果母亲空腹血糖Uomgd1.,可以考虑胰岛素静脉滴注，因为母亲高血糖可引发新生儿高胰岛素血症和产后低血糖。如果母亲注射胰岛素并且能自然分娩，应该输注葡葡糖并维持血糖水平在80110mgd1.,以预防母亲低血糖。妊娠期的高血糖在分娩后即可下降，因此可停用胰岛素。妊娠时糖尿病的发生越早和胰岛素剂量越大的患者，产后完全恢复的可能性越小。在患者出院前应该检查一次血糖，确定血糖水平已经恢复正常。出院后血糖升高者应该尽早到医院行葡萄糖耐量试验，但不必测糖化血红蛋白。妊娠糖尿病患者在产后是发生2型糖尿病的高危人群，应该进行干预以延缓或预防糖尿病的发生。ADA指南推荐，有GDM病史的妇女即使产后412周75g
9、OGTT结果正常，也应每13年筛查1次，以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期状态。【妊娠前糖尿病】妊娠前糖尿病是患者在妊娠前即存在的糖尿病。糖尿病妇女妊娠时可伴发包括视网膜病变、肾病、神经病变、非感知性低血糖、高血压和高胆固醇血症等并发症，母亲的年龄、肥胖、不良生活习惯（如吸烟）和血糖控制不良都是相关危险因素。PGDM未经控制在孕早期可能导致胎儿自然流产、胎儿畸形和胎儿发育异常。（一）糖尿病妇女受孕前的准备1型和2型糖尿病在受孕前应将血糖控制在接近正常水平，HbA1.C控制在7%以下，以减少先天性畸形和自然流产的危险。准备受孕的妇女应该提前到糖尿病和妊娠专科门诊咨询。咨询的内容包括母亲和胎儿风险
10、的评估和降血糖治疗如何达标。母亲的风险评估包括眼科散瞳检眼镜检查和处理。评估其他合并症，并积极进行治疗。（一）糖尿病妊娠期的治疗ADA推荐1型或2型妊娠前糖尿病患者的血糖控制目标同GDM患者：空腹血糖95mgd1.（5.3mmo1.1.）和餐后1小时血糖V140mgd1.（7.8mmoI1.）或餐后2小时血糖VI20mgd1.（6.7mmoI1.）。1 .T1DM和T2DM患者孕期首选胰岛素治疗每日多次注射或胰岛素泵技术都可用于伴有1型糖尿病的妊娠。患有1型或2型糖尿病的妇女应在妊娠前3个月服用低剂量的阿司匹林60150mgd（通常剂量81m附d）,以降低先兆子痫的风险。2 .胎儿监测在妊娠1
11、5-21周做三维扫描以评估神经管缺损和其他先天性畸形，妊娠18周时做胎儿径线测量。妊娠20-22周做超声心动图，筛查心血管缺损。妊娠后三个月开始胎儿监测，包括非应激性试验、生物生理试验和母亲检测胎动，以降低死胎的风险。根据血糖控制状态、合并糖尿病肾病或高血压以及胎儿生长情况决定胎儿监测的次数和频率。3 .生产和/或剖宫产前维持血糖水平正常十分重要，分娩前一天晚上，睡前胰岛素应该如常注射,待产日早晨可给予小剂量中效胰岛素,如受孕前剂量的1/3；或停用中效胰岛素，改用短效胰岛素静脉滴注，并调整剂量以维持血糖正常。胰岛素泵使用者，如果针头埋在股部或臀部皮下，可以保留基础量不变；如果血糖下降至4.4m
12、mo1.1.以下，应该减少基础量；如果血糖水平在6.1mmo1.1.以上，停用胰岛素泵，改用胰岛素静脉滴注。4 .产后血糖监测产后胰岛素敏感性即可升高，胰岛素需要量通常下降至受孕前剂量以下。为了减少发生严重低血糖的危险，产后24小时内的胰岛素剂量应为受孕前1/31/2。产后2周胰岛素需要量已稳定，宜对血糖进行精细调整。哺乳母亲的胰岛素需要量可能仍较低，应该计算碳水化合物需要量以防止哺乳期低血糖。产后6周复诊，需处理合并症和其他存在的疾病。推荐阅读1. AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedica1.CareinDiabetes-20202.C1.assificationandDiagnosisOfDiabetes.J.DiabetesCare,202043：S14-S31.2. AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedica1.CareinDiabetes-202014.ManagementofDiabetesinPregnancy.J.DiabetesCare,2020,43sS183-S192.3. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）J.中华糖尿病杂志，2018,10(1)：4-67.
