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1、手术室重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在危险术前危险因素术中危险因素术后危险因素重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务、医疗器械、环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。1、患者皮肤准备，备皮方式和环境（淋浴、去除毛发）。2、患者的着装准备（未更换清洁的病员服）3、手麻人员的手卫生。4、基建/装修。5、传染病手术患者的前期准备不到位。1、手术室着装不到位。2、无菌技术操作：手术衣及铺单、手术部位消毒。3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口粘膜。4、手术技巧（止血效果不佳、死腔形成等）。5、器械灭菌质量。6、职业防护不到位。7、手卫生。1、切口维护（无菌技术、更换敷料、
2、保持清洁）2、手卫生。呼吸道、消化道、接触传播、血液传播、医疗器械（侵入性操作）等。重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75岁、新生儿、昏迷、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、肥胖1、围手术期抗菌药物管理。2、患者教育（围手术期出现心理、生理反应）。3、血糖控制。1、术中出血量。2、输血。3、吸氧。4、手术部位有无异物植入。1、术后营养。2、抗菌药物应用不合理。高危因素（微生物、病人易感性、环境因素、细菌耐药性）泌尿道插管、使用呼吸机建筑流程不合理1、手术室环境控制不达标。2、洁净手术室维护管理不到位3、身体其他部位有感染灶。4、SSI危险指数病人术前已有23种危险因素、污染或污
3、秽的手术切口。5、术前留置尿管的操作不规范。1、环境控制。2、术中保温。3、伤口引流。4、切口闭合方法。1、环境保洁不到位。2、医疗废物管理。3、各类管道维护不到位。评估时间:评估人:手术室感染控制风险评估表评估时间：评估科室/评估人:风险事件风险事件如果发生，潜在严重性如要发生，应怎样做好准备iji风险水平高3中2低1高31I12低1高1中2低3患者皮肤准备、备皮方式和环境医务人员和患者着装传染病手术患者的前期准备不到位术前留置尿管的操作不规范术中保温、围手术期血糖控制洁净手术室维护管理手术室的建筑和流程设置情况手术人员外科手消毒、麻醉人员卫生手消毒术中的无菌技术、手术技巧不到位手术时间3h
4、的患者器械灭菌质量管理手术室的环境的清洁和消毒的落实不到位无菌物品存放间的维护和管理吸引器、吸痰器的处置不到位设备的清洁、维护工作未落实个人防护不到位术后手术器械预处理手术患者出血量大医务人员手卫生未落实术中环境的控制，包括人员的控制不到位术后切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）胎盘、医疗废物规范化处置围手术期抗菌药物使用不合理注：RPN=风险发生可能性X风险发生严重性X风险发生后准备情况。RPN218风险水平为高；9WRPNV18风险水平为中；RPNV9风险水平为低。感染高风险事件防控实施措施及监测计划科室：手术室高风险事件监测项目监测方法防控/监测目的（目标）干预措施负责人传染病手术患
5、者的前期准备不到位手术患者的术前传染病项目的常规检查查阅病历检查率100%1、加强对医务人员传染病患者的医院感染防控工作的培训。提高医务人员的院感意识。2、通过院感系统和加强监督，每月统计手术患者术前传染病项目检查率。3、加强科室督导，随时抽查感染手术间的使用记录。4、监督医务人员做好个人防护，5、检查督导，发现问题，及时反馈，总结分析，整改落实。感染手术间的使用率查阅记录传染病手术患者在感染手术间的使用率100%职业防护观察法个人防护到位，正确率100%,减少职业暴露发生医务人员手卫生未落实手卫生设施的配置观察法手卫生设施配置合格率100%1、每月院感科和各科室对医务人员进行手卫生依从性和正
6、确率目标性监测。2、每季度分析，总结和反馈，发现影响因素，及时采取措施。3、改善手卫生设备设施，提高依从性。4、开展手卫生知识培训。5、将每月手卫生监测纳入每月绩效质控检查医务人员手卫生观察法逐步提高医务人员手卫生依从性和正确率，医务人员手卫生依从率280%手卫生正确率290%外科手消毒观察法外科手消毒依从性100%外科手消毒正确率100%围手术期抗菌药物使用不合理术前抗菌药物使用查阅病历术前抗菌药物使用合格率95%1、加强围手术期抗菌药物合理应用的培训。2、每季度做好围手术期抗菌药物使用的监测分析，及时反馈。术中抗菌药物使用查阅病历术中抗菌药物使用合格率100%3、加强多科合作和督导，利用联
7、席会议，及时反馈，总结分析，和整改落实。术后抗菌药物使用查阅病历术后抗菌药物使用合格率260%医院感染高风险事件防控实施措施效果评价表科室：手术室评价时间：2020.4.15防控/监测项目存在问题整改措施改进效果及评价检查者传染病手术患者的前期准备不到位1、传染病手术患者未在隔离手术间进行手术。2、传染病手术时，医务人员防护不到位。1、严格执行传染病手术管理制度，落实传染病患者的手术管理要求。加强对传染病患者手术登记的检查。2、加强个人防护的培训和督导检查。未再发现传染病手术患者在其他手术间进行手术，在传染病手术时，医护人员防护到位。医务人员手卫生未落实1、手卫生实施配置不齐全。2、手卫生依从性和正确不达标。1、每月进行手卫生依从性和正确率目标性监测。2、每季度分析，总结和反馈，分析影响因素，及时采取措施。每月对手卫生进行依从性调查，每季度对各科室随机抽查考核医务人员手卫生、外科洗手操作。本季度手卫生依从性与正确率仍然未达到院感相关要求，继续加强整改。围手术期抗菌药物使用不合理1、术后预防性用药时间不合理。2、治疗性用药未做细菌检测和药敏试验。1、加强对医务人员合理使用抗菌药物的培训。2、联合医务科，加强对围手术期抗菌药物使用的督导。1、术后预防性用药的比例有所降低，但仍需改进。2、治疗性用药的细菌检测和药敏试验的送检率不达标。仍需加强培训和整改。
