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换发药品经营许可证申请审批表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：联系人：申请日期：年月日XXX省食品药品监督管理局制企业名称注册地址经营地址企业类型口零售：零售连锁药品经营许可证编号GSP证书编号经营范围口中成药口生化药品口化学药制剂口抗生素口生物制品（口疫苗口血液制品）口中药材口中药饮片口中药饮片（预包装）（口以上范围不含冷藏药品）有关人员姓名学历职称是否为执业药师身份证号码法定代表人企业负责人质量负责人人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师药师药土从业药师药师协理其它经营场所、计算机管理系统等设施设备情况营业场所（平方米）计算机（台）经营设施、设备设施设备情况口空调台口温湿度计台口冰箱或冰柜台口货架组口中药斗柜组使用岗位型号或版本号数量接入系统终端机系统服务器管理软件能否接受远程监督能口否其他法定代表人或企业负责人签字：年月日被委托人签字：联系电话：年月日核定许可登记事项内企业名称注册地址经营地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围口中成药口生化药品化学药制剂口抗生素口生物制品（口疫苗口血液制品）口中药材中药饮片口中药饮片（预包装）（口以上范围不含冷藏药品）容GSP证书编号自年月日至年月GSP证书有效期日经办人审查意见年月日县（市、区）局科室负责审人审核意见核音年月日S*见分管局长审批意见年月日
