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1、最新：中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识（完整版）抗血栓药物是急性血栓性疾病应急处置及慢性血栓性疾病长期治疗的重要手段，主要包括抗凝药物、抗血小板聚集药物及纤溶药物等。随着人口老龄化的加剧，血栓性疾病患病人数逐年上升，抗血栓药物被广泛应用，抗血栓药物导致的出血事件也逐年增多。据统计，接受维生素K拮抗剂治疗的患者大出血发生率为1%3%。接受介入手术的ST段抬高型心肌梗死患者在围手术期进行抗血栓治疗时，消化道出血的发生率高达16.6%o颅内出血（intracrania1.hemorrhagezICH）是抗血栓治疗预后最差的不良事件，可导致患者死亡或永久性残疾，据报道大约25%的颅内出血与口服抗
2、凝药物治疗有关，接受双联抗血小板聚集治疗的患者发生ICH的风险较单独使用阿司匹林者增加42%o急性脑梗死患者在溶栓后的出血率可高达10%48%,其中症状性出血转化发生率为2%7%,且与不良预后直接相关。因此，中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织多学科专家联合撰写本共识，包括抗血栓药物监测、出血评估、出血逆转治疗及重启抗血栓治疗4个部分，共14条规范（图1）,旨在帮助临床医师规范处置抗血栓药物相关出血。一、抗血栓药物治疗的监测临床医师应熟练掌握抗血栓药物的作用机制、药理特点及监测方法，提高抗血栓药物的使用安全性。规范1：临床医师应熟练掌握抗血栓药物的药理学特征。临床医师必须熟悉各种常见
3、抗血栓药物的作用机制（图2）及药物代谢特征（表1）。抗凝药物可通过抑制凝血因子的活性影响凝血瀑布的形成，从而发挥抗凝作用。按照作用机制不同，抗凝药物可分为4大类：维生素K拮抗剂、间接凝血酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂及Xa因子抑制剂。抗血小板聚集药物可通过多种机制抑制血小板聚集，主要包括环氧化酶抑制剂、二磷酸腺昔受体拮抗剂及血小板糖蛋白（GP）bIa受体拮抗剂等。溶栓药物包括链激酶、尿激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissuep1.asminogenactivator,r-tPA）o因降纤药物对抗血栓治疗缺乏有力的循证依据，故本文不作推荐。F1.g2Schematicdia
4、gramofmechanismforcommonantithromboticdrugsAT抗凝1.t1.kTE加纨因子；TXAr1.检索2;ADP.箧臊仔；GP-1常用抗曲栓药物的替代动力学特征Tab.1PharmacokineticC1.UnICteriStiCSofcommonantithromboticdrugsM物奥别的物名称代谢途校中或朝透析能否清除施生泰K1.A抗制华法林肝断代谢；92%制叶胶清除20-60b蒂利伐沙班66%WM;28%经费便Sh同崛沙班大多数”先便；27*ftmUh透析清除率妁14%文多沙班so*MIKIO-Hb达比加群wff1.U-Hh5血液透析想寻力Mjh能.
5、透析4b清除率57、直接及It1.M抑制科间加曲班肝脏代谢：经凭便清除39-S1.min能.遇折4b清除率20比伐卢定20%tttt2Smm：GFR0S9m1.mnH）为34min:GFR10-29m1.m1.nB.tS7min能.透航4h消除率2S%RFX60-90min苦IHt类药物抵分fBFItWK2.0-43bKtt17-21h:老年人及肝功俺不全乔it长透析清除率20域激僭肝ItISmm未如溶性药肝It3-6min未知WMI1.*1.6min未知MpJPtHS%-3S.6*fK1.ft20mm能杭曲小板泉型的物旗毗格市50%ffK;*tt68h否杵格瑞洛MK7h忤罗拿班6S%KHK;
6、2S务经典便20-45min帷GFR.H小球就过率规范2:临床医师应熟练掌握抗血栓药物的监测方法。抗血栓药物是否起效、维持剂量是否安全，需要进行实验室监测。所有抗血栓药物相关出血的患者均需检测血常规并筛查凝血功能。常规凝血功能筛查至少包括凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、部分活化凝血酶原时间(activatedpartia1.thrombop1.astintime,APTT)、凝血酶时间(thrombintime,TT)及血浆纤维蛋白原。因为不同类型抗血栓药物的作用机制不同，因此药物起效后对凝血功能指标造成的影响也有所不同，医师可根据指标的变化判断药物是否起效或过量(表2)
7、。如需调整抗血栓药物的剂量，则需选择标准化及稳定性较高的凝血功能指标作为依据(表3)。表2不同类型抗血怆药物对凝血功能指标的影响Tab.2Effectsofdifferentantithromboticdrugsoncoagu1.ationfunction药物PT/1NRAPTT纤维击门原TTD.聚体抗凝血醉抗Xa华法林开而无影响或延长无影响无影响无影响无影响无影响利伐沙班明显升高无影响或延长无影响无影啊无影响Xa底物试剂：升高：IIa底物试剂：无影响升高达比匐群无影响或升高明N延长可能做性降低明显延长无影响Xa底物试剂：无影响；I1.a底物试剂：升高无影响比伐卢定/阿加曲班无影响或升高明其延
8、长可能做性降抵明显延长无影响Xa底物试剂：无影响；I1.a底物试剂：升高无影响带通肝索无彰响或升高延长无影响延长无影响无影响或降低升高低分r肝素/磺达肝会的无影响无影响或延长无影响无影响或砥长无影响无影响或降低升高溶检药物无影响无彩响降低或无影响延长或无影响升尚或明&升高无影响无影响PT.凝血酬原时间：INR.国际板净化比值；APTT.部分活化凝血的原时间：TT.凝的时间表3常见抗血怆药物安全剂址的实验室监测Tab.31.aboratorymonitoringofsafedoseofcommonantithromboticdrugs抗肌性药物主要监测指标安全他闱隙测赖率1.TA-ADP(辄It
9、t格市)最大聚架率3O%4O%达到槎上药物浓度（服药37d）后检测.如温整用物制f或种类.需3Sd后再次构测及包少板聚1.TA-AA(HnJPtH)最大聚集率20%集药物TEG-ADP（氯毗格雷）抑制率70%90%TEGAA（阿司兀林）抑制率70%90%华法林PT/INRINR:2.03.0（通用安全范附,可根据病情谓整）首次服用华法林23d后开始隔H检测1NR.直至达标住院期IM达标It定后1周检浦1次,出院后海H检测1次普通肝素APTT抗Xa显色法基础值的1S2S倍03*0.7UZm1.使用肝素（或调整箱址）后46h检测低分子肝素抗Xa显色法预防剂属：0.3-0.7Um1.;治疗利ht：0
10、.S-1.0UZmI使用低分子肝素（或葡整制盘）后4-6h检测11服力:接Xa抑制剂金标准：1.CAS/MS法；定依试验:抗Xa显色法;定性试总：PT1.CMS/MS法或抗XaM色法谷(ft:利伐沙班H(12-137)ng/m1.;阿喉沙Hf1.O3(41-230)ng/m1.;艾多沙Hf36(1.962)ngm1.达到心态药物浓度（服药3-Sd）,G.于下次很麴前采样检网检测将率为（CGFR/10）个月/次.最长检测周期为6个月例如.HCGFR为30时.则检测核率为3个月1次”服直接凝唐林制剂金标准：1.CMSA（S法；定fit试验:ECA法；定性试会：TT1.CMSMS法达比加群谷值：治疗
11、II：闻膜性历镰他防不中为91（61-143）ng/m1.;治疗VTE/PE为60（39-95）ng/m1.达到稳态药物浓度（服药3-Sd）后.在下次来药前来杆检检测幡率为（eGFR/10）个月/次.最K检测周期为6个月静脓直接凝*1府抑制剂APTT基磷值的IS-ZSffif使用药物（或凋整剂Iit）后4-6h开始检测1.TAADP.以二磷酸腺=（ADP）为诱导剂的光学比浊法测定小板功能；1.TAAA.以花生四端做（AA）为诱导相的光学比独法测定小板功能；TEGADP.以ADP为诱导剂的性弹力图法测定血小板功能；TEGAA以AA为诱导剂的伦弹力图法测定囱小板功能：PT71NR凝血IW源时间涧际
12、标湛化比侑；APTT.部分活化凝IW原时间；抗Xa显色法.通过融浆中戌尔的Xa联物反应&色来判断抗Xa活性；1.C-MS/MSjft出色博串联质谱分析；eGFR.估算肾小球滤过率：ECA.蝮蛇毒显色试验；VTE静脉Ih性惶案痕；PE.肺栓塞抗血小板聚集药物是最常用的抗血栓药物。患者长期服用强效抗血小板聚集药物（替格瑞洛、普拉格雷），出血风险会明显升高，应每3个月检测1次血小板功能。如果发生出血事件，应立即检测血小板功能。对于血小板计数1001.091.的患者，不推荐使用光学比浊法（Iighttransmissionaggregometry,1.TA）检测血小板功能。血栓弹力图（thrombe1
13、.astogr叩hyzTEG）的血小板图法不受血小板减少的影响，但检测费用较高。如1.TA法血小板二磷酸腺昔（ADP）聚集率20%或TEG的血小板图检查结果显示ADP血小板抑制率90%,说明血小板功能低下，需根据出血情况决定是否进行逆转治疗。华法林可通过抑制维生素K相关凝血因子合成来发挥抗凝作用，常用PT/INR进行监测。华法林的剂量-效应关系在不同个体中差异很大，且其治疗窗较窄，出血风险高，必须密切监测。使用华法林后应使PT/INR达到2.03.0为宜。肝素类药物包括普通肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠。APTT是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，其正常范围因仪器、试剂的不同会有所不同，故需根据各
14、实验室的正常范围为准。但APTT对低分子肝素及磺达肝癸钠不敏感，不能监测其疗效。普通肝素抗凝达标通常以达到患者APTT基线值的1.52.5倍为宜。全血活化凝固时间（activatedc1.ottingtimeACT）仅用于监测高剂量肝素时的抗凝效果，且与APTT的相关性较差。抗Xa因子活性测定（Anti-Xa）已成为肝素类药物监测的有效手段,也是监测低分子肝素及磺达肝癸钠治疗的金标准。直接口服抗凝药物（directora1.anticoagu1.ant,DOAC）主要包括直接Xa抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）及直接凝血酶抑制剂（达比加群）。评估DOAC药物浓度的金标准是液相色谱串联质谱分析法（IiqUidchromatographytandemmassspectrometry,1.C-MS/MS）o因为药物谷值浓度与临床出血事件高度相关，所以必须测定药物谷值浓度。但1.C-MS/MS检测费用昂贵，导致其在临床难以广泛应用。因此，在自动凝血分析仪上使用目标药物校准的凝固法或显色法对DOAC血浆浓度进行定量检测的方法被逐渐推广。直接Xa抑制剂推荐使用PT进行定性评估。PT可随直接Xa抑制剂的血浆浓度升高而延长。但PT对较低浓度的直接Xa抑
