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1、最新：SOGC未足月胎膜早破的诊断和处理（第二部分）胎膜早破（PROM）指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。PROM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。根据发生的时间可分为未足月胎膜早破（PPROM）和足月胎膜早破（TPRoM）。本文为大家带来由SoGC母胎医学委员会监督发布的未足月胎膜早破（PPROM）的诊断和处理的新版临床实践指南（中），主要展开PPROM诊断和管理的细节建议，可对照本指南（上）的相关内容查看。PPROM的诊断PPROM在很大程度上是一种临床诊断，应结合病史、体格检查和选定的实验室标记物。约60%
2、的PPROM患者在没有规律且疼痛的宫缩时，可能表现为阴道涌出清澈液体，连续或间歇性地阴道液体泄漏，或在会阴或阴道口有潮湿感。应行无菌窥阴器检查，以鉴别自发的或诱发的（屏气或咳嗽后）阴道穹窿内的羊水积聚，假阴性率为12%【现。如果怀疑PPROM,应避免指诊，以降低感染风险，除非怀疑患者处于产程中3,21为提高PPROM诊断的准确性，引入了常规的床边确认试验，并在窥阴器检查时进行硝嗪试验，与阴道PH值（3.8-4.2）相比，羊水PH值更偏碱性（7.0-7.3）22,在显微镜下可以看到树枝状或羊齿状结晶，均可显示结果为阳性23，结合母亲病史、临床检查和常规检查，准确率为93%24o然而,可能会发生与
3、破膜时间过长有关的假阴性，而且由于阴道被血液、尿液、微生物或精液污染，假阳性结果会增加22-24。如果床边确诊检查无法证实临床表现，超声检查显示羊水过少或无羊水也会有所帮助，但应谨慎解释，因为液体渗漏可能会因为先露部分的压迫形成动态变化。如果诊断仍不明确，而且诊断的必要性超过了风险，可在超声引导下羊膜腔穿刺，注入靛蓝胭脂红染料作为诊断的金标准25。这种方法是侵入性的，且存在感染和胎膜早破的风险，因此不常规进行。为了提高PPROM诊断的准确性，避免治疗不足或过度治疗，在过去的几十年中开发了几种诊断检测方法24。评价新的PPROM诊断方法的三项系统综述里包括非常规的委托免疫分析试验（胰岛素样生长因
4、子结合蛋白-IUGFBP-1和胎盘微球蛋白-1.PAMG-1.）26-28.与单独使用硝嗪或蕨类试验相比，两种免疫分析法均显示出较高的准确性，但在可疑病例中无统计学差异26,27。三种试验的比较表明，PAMGr具有较高的准确性28】。应谨慎考虑这些系统性审查，因为纳入研究的样本量较小,研究都是观察性的，没有可靠的金标准测试来与委托试验进行比较。最近的一项前瞻性多中心研究比较了140例未知胎膜状态患者使用PAMG-I和羊膜腔内注入靛蓝胭脂红染料的疗效。结果表明PAMG-I试验的灵敏度与金标准的相当为100%（95%可信区间为0.95-0.99）,特异性为99.1%（95%可信区间为0.82-0.
5、99）阳性预测值为96.3%（95%可信区间为0.82-0.99）,阴性预测值为100%（95%可信区间为0.97-1.O）12叫尽管成本高昂，但在没有其他诊断方法可用的农村和偏远地区，委托试验应被视为主要诊断检测。摘要说明1、2和建议1.2、3、4已确认的初步评估一旦诊断PPROM,首先应评估产妇和胎儿的健康状况。这包括评估产妇的生命体征（心率、血压、体温）和症状（宫缩、阴道出血、阴道分泌物的恶臭、腹部或子宫触痛），实验室检查（白细胞计数、尿培养），超声胎儿评估（胎儿先露、胎龄、胎儿生物统计学、胎盘和脐带位置、羊水量评估），经阴道宫颈长度测量和生物物理特征（若28周），以及电子胎儿监测，以监
6、测胎儿宫内状态3。，3几个研究报道了单纯宫颈管短（v2cm）或伴有羊水过少与潜伏期较短有关32-34。一直报道PPROM患者经阴道评估宫颈是安全的，子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎或新生儿感染的发生率没有显著增加35,36。具体而言，一项171例妊娠21+0-33+6周的PPROM患者接受羊膜腔检查的回顾性研究发现，宫颈短（1.5Cm）与羊膜内感染、炎症和7天内分娩的风险增加独立相关，这与羊膜内炎症的存在无关04】。此外，一项前瞻性研究评估了106例妊娠23+5-33+6周的PPROM单胎妊娠的经阴道查宫颈长度和羊水指数,发现经阴道查宫颈长度2cm与羊水指数5相关预测潜伏期超过7天，敏感性为79%,特
7、异性为83%【37】。尽管GBS阳性PPROM患者的最佳治疗缺乏共识但在诊断PPROM时,如果患者在过去5周内没有进行过阴道、直肠拭子检查以确定B族链球菌（GBS）定植，则建议进行阴道、直肠拭子检查38。建议5、6PPROM的预期管理在没有母儿禁忌症的情况下，应对所有37周前的患者给予期待疗法（图D13叫胎儿在宫内成熟每增加一天，新生儿存活率提高约2%,尤其是24-27周MS,期待疗法目前包括对住院患者的产程、感染迹象、胎盘早剥、脐带脱垂和胎儿窘迫的监测。然而,对于最佳的管理策略还尚无共识。图1.PPRoM的处理建议通过无应激试验和超声检查评估胎儿健康状况；然而，缺乏证据来确定这些测试的时间和
8、频率。一项系统综述发现，只有三项研究比较了PPROM的胎儿评估试验Mi】。这三项研究都在美国进行，采用不同的评估方法，排除了meta分析的可能性。这些研究中最大的一项是对135名患者每日行无应激试验或超声生物物理评分，发现这两种测试方法对预测母儿感染或不良新生儿结局都没有很好的敏感性Mi】。羊水过少与围产期感染、新生儿呼吸道疾病和分娩潜伏期缩短的风险增加有关；但单独使用时，其预测值较低42-45。产妇监测包括对感染迹象的临床评估，如发热、母儿心动过速以及阴道分泌物恶臭。对于早产羊膜内感染的定义尚无共识；一般来说，诊断是根据定义足月绒毛膜羊膜炎的相同标准来推断的MS。在没有其他临床感染迹象的情况
9、下，对白细胞计数或其他炎症标记物的连续监测尚未被证明是有用的147-49。此外，应谨慎解读糖皮质激素治疗后24小时至3天内测量的白细胞计数5。最近一项关于产妇炎症标志物的系统综述和荟萃分析研究了产妇血C-反应蛋白(CRP)、降钙素原和白细胞介素6(I1.-6)预测PPROM绒毛膜羊膜炎的准确性。23项前瞻性和回顾性研究，包括1717例PPROM的患者，发现902例患有组织学绒毛膜羊膜炎/绒毛炎。CRP20mg/1.的敏感性和特异性分别为59%(95%可信区间为48-69)和83%(95%可信区间为74-89)o考虑到所有的截断点,CRP和其他标志物的结果类似147】。没有证据表明在早产的情况下
10、卧床休息是有益的，而且对产妇有不良影响5最近发表的两项研究比较了PPROM患者的卧床休息与轻度活动，发现在潜伏期、羊膜膜炎或新生儿结局方面没有差异51.52。然而，从这项研究中不能得出有意义的结论，因为这两项研究都由于低入组率而缺乏统计意义。对于活动性单纯疱疹病毒感染情况下PPROM的处理，请参考SoGC临床实践指南No.208,妊娠期单纯疱疹病毒管理指南【53】。摘要说明3.4.5.6以及建议7.8、9住院与门诊的管理鉴于PPROM后早产率高（约30%在48小时内，约50%在7天内），建议PPROM后的头几天住院是合理的。应考虑PPROM的胎龄，因为它与潜伏期呈负相关A】。目前，很少有证据比
11、较PPROM的医院和居家管理。2014年发表的Cochrane综述只发现了两项小型研究，其中一项发表于1993年，另一项由1999年的会议摘要组成。仅纳入116例患者，导致样本量太小，无法统计检测组间差异的意义54】。有一些主要来自法国和加拿大的，比较住院和门诊管理的回顾性研究55-57,这些研究得出的结论是，与住院管理相比，门诊管理与延长潜伏期相关，并且两种方法的孕产妇和新生儿结局相似，这是一个可接受的选择。然而，住院与门诊管理患者的纳入标准、结果定义和治疗方案存在相当大的差异，这可能会偏向于选择较低风险的门诊队列。在法国的6个中心进行的最大规模的回顾性研究，包括587例妊娠24+0-33+
12、6周的PPROM患者至少48小时内没有分娩，倾向评分匹配后，门诊与住院管理相比，产科和新生儿并发症的发生率相似卬。摘要说明3、7和建议【8】PPROM和抗生素有明确的证据支持PPROM患者入院时开始抗生素治疗以延长PPROM分娩的潜伏期，并降低孕产妇和新生儿发病率681。这种治疗的作用机制不仅是直接的抗菌活性，而且是非特异性的抗炎作用，特别是大环内酯类【59】。抗生素治疗的选择尚不明确，因为耐药模式和实践（如倍他米松注射、硫酸镁给药和GBS筛查）已经发生了变化，因此，大多数前瞻性研究都已过时。最初的随机对照试验（RCTS）包括大环内酯（红霉素）和氨茉青霉素6。，61，并显示对新生儿发病率和死亡
13、率的积极作用，但在7岁时无差异162。在这些研究中使用含阿莫西林的抗生素与妊娠期延长有关，但也增加了新生儿坏死性小肠结肠炎的风险M1.PPROM的早期新生儿败血症病例中分离到的细菌主要是大肠杆菌、葡萄球菌和GBS63-67。然而软毛虫感染,特别是支原体,已经参与了PPROM的病理生理11.68,69.软体动物被大环内酯覆盖，但这类抗生素胎盘屏障透过率总体较低。基于回顾性研究结果显示类似的副作用和新生儿结局，一些专家建议口服阿奇霉素代替红霉素,且耐受性更好,成本更低70-73】。2021年的一项meta分析比较了这两种大环内酯用于34周PPROM患者的疗效，发现潜伏期和新生儿结局相似，但与红霉素
14、治疗的患者相比，阿奇霉素治疗的患者临床绒毛膜羊膜炎发生率较低174】。最近的一项研究表明,用克拉霉素治疗经羊膜腔穿刺术诊断的PPROM和羊水内感染患者，与后续随访羊膜腔穿刺术时羊膜内炎症反应的显著减弱有关5叫表2显示了用于PPRoM治疗的2种不同抗生素方案,它们是:1）当GBS状态未知或阳性时，单独使用大环内酯（红霉素、阿奇霉素或克拉霉素）2天，或2）氨卡西林/阿莫西林和大环内酯的组合，与GBS状态无关。表2推荐抗生素用于治疗PPROM药物剂量,途径和持续时间大环内曲类红霉素h”,小时250,持续W大或每6小时25IV.连续2天,然后每8小时口IK333mg,连续5天阿奇霉素IX顿服或通剂拿口
15、服5mg1g,然后每24小时口服250mg连续4天克拉霉素能12小时口服%0mg,连续7天GBS+用药，织笨才感素每6小时2gIV,连续2天W*G5MUIV.然后旬4小时253MU,连续2天阿莫西林每8小时口服5（Xmg,连续5天，参考SCGC临床实践指南第298号.预防新生儿H族链球曲早发58染,作为对青霉素过敏的科代治疗。GBS:B族链球菌;IV:静脉注射;MU:百万单位.关于扩大抗生素谱影响的数据有限。一项包括84例PPROM早产患者的研究，将氨卡西林+罗红霉素与头抱味辛+罗红霉素进行比较，结果显示后者的分娩潜伏期明显更长，但前者的潜伏期很短（中位数2.3天5。在青霉素过敏的情况下，GBS的抗生素治疗应根据过敏类型和抗生素敏感性进行选择【76】。羊水培养阳性与较短的潜伏期相关初步资料显示，根据羊水培养调整抗生素治疗可能会增加分娩潜伏期177】。然而，没有数据支持基于产妇的阴道培养调整抗生素治疗的，在潜伏期期间不建议常规重复使用抗生素预防。
