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1、楼板底模及梁底模块、拆及支撑（含回撑）作业安全自主检查表工程名称：承包商：位置：_年月日检查项目检查结果改善措施合格不合格1.是否分配工人工作及在现场监督、指挥施工作业。2.对作业器具、工具、材料是否经检查后方才使用？3.是否确实监督工人使用安全帽、安全带4.混凝土浇注作业前模板支撑作业主管是否检查模板支撑各部份之连接及斜撑装置固定情形5.混凝土浇注期间模板支撑作业主管是否带领模板工共同巡视，并做适当之处理6.模板上突出之铁钉是否拔出或钉入7.模板拆卸后应整理、堆置于指定区域，不得堆置工人作业动在线8.是否禁止无关之人员进入作业区域9.地面及墙面开口等是否设置高工90cm、立柱间距W2.5M及
2、中栏之安全护栏并于其底部设高IOcm之脚趾板10.未能设置护栏等护措施之作业面是否架设高1.1.M之安全母索（最小断裂强度应在二千三百公斤以上），并使劳工配挂安全带11.支柱间距是否恰当12.支柱间纵向、横向之水平系条是否稳固13.支柱与水平系条架设及支柱垫底之垫木是否稳固14.模板、立柱之材质是否良好（无变形、裂痕、腐蚀）15.模板支撑之承板是否与贯材确实固定16.模板斜撑材是否足够17.模板支撑搭接部份是否依规定妥为固定18.拆模之临时工作架是否稳固19.总受电盘是否装设W1.OO奥姆之接地线20.各分电盘是否装设漏电断路器21.电动机具是否设置接地线22.横越信道或劳工作业之电线是否架高或保护说明：1.本表应于作业前即实施检查。2 .检查状况r合格打；r不合格者，需于该项目之r不合格改善措施栏内说明。3 .本检查表由协议组织存查，如有重大异常反应法人代表签名。检查人员（亲签）：
