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1、病案首页主要诊断ICD编码错误案例分析住院病案首页数据填写质量规范（暂行）对疾病诊断书写和ICD编码等提出进一步规范化的要求，包括主要诊断的选择和疾病分类的规则等。编码员未能遵照疾病分类规则进行ICD编码，是导致编码存在不规范、不准确的主要原因，表现为编码员过度依赖计算机，机械性地按照临床医师的诊断顺序给予编码，未按照编码规则进行调整。同时缺乏对专业知识的认知加之未掌握编码规则导致编码的错误。本文在分析总结主要诊断ICD编码日常工作的基础上，遵循对ICD编码问题实时发现、案例分析、持续改进的工作思路，以提高主要诊断ICD编码的准确性。问题一：残余类目编码案例1患者，女，62岁，主因视物旋转伴有
2、恶心、呕吐、视物不清、心慌、气短、肢体抽搐、无力、大小便失禁2月入住神经内科。VNG变温试验提示右侧水平半规管低频动能减弱。摇头试验可见右向水平眼震，向左甩头阳性，余查体未见明显异常。入院后给予改善循环、抗眩晕等对症治疗。出院诊断：眩晕综合征、前庭神经元炎、良性复发性位置性眩晕。编码员选择主要诊断的编码为H81.9（眩晕综合征）。分析：H81.9（前庭功能未特指的疾患）在ICD中是指那些在一个疾病分类组别中属于非特异性、缺少对疾病特性描述的笼统性疾病编码,该类目的分类轴心病因未特指的疾病编码是残余类目。病例描述中可知,该患者有眩晕的临床表现，且前庭神经元炎的诊断明确，庭神经元炎，也是眩晕综合征
3、的一种疾病类型。所以主要诊断正确编码为H81.2（前庭神经元炎）。选择依据:住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。编码员需要仔细阅读病历，与临床医师进行充分沟通，根据临床诊断的不同情况进行分类编码：若“前庭神经元炎、良性复发性位置性眩晕”均为确定诊断，眩晕综合征应作为门急诊诊断，出院诊断就不应再诊断眩晕综合征了，主要诊断应选择具体病因诊断；若病历中记载只是怀疑诊断，则应选择“眩晕综合征”作为主要诊断进行编码。案例2患者，女，16岁，主因间断下肢紫瘢样皮疹6月，发热1月余入住免疫科。入院后查自身抗体系列:ANAI：IooOO弱
4、阳性、抗dsDNA1.32阳性、抗SSA+、抗RO-52+、抗核小体+。余未见异常。住院期间行B超引导下肾穿刺活检术，肾穿刺病理提示：狼疮性肾炎型。经三级检诊，评估病情，S1.EDA1.评分为脱发2分，低补体2分，抗dsDNA阳性6分，病情轻度活动，遂给予免疫抑制剂吗替麦考酚脂治疗。出院诊断：结缔组织病，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。编码员选择主要诊断的编码为M35.9（结缔组织病）。分析：查阅文献，结缔组织病是骨与关节以及肌肉、血管、皮肤等结缔组织发生弥漫性病变的一组疾病的总称。该组疾病常有多个系统器官受损，临床表现复杂多样，病种分型常以实验室检查提供的线索进行考虑4。如果病种分型明确，则结缔
5、组织病可作为门急诊诊断，出院诊断以具体病种分型为主。系统性红斑狼疮是自身免疫性结缔组织病的一种常见分型，狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮患者因自身抗原和抗体形成的免疫复合物而引发的肾脏损害，是系统性红斑狼疮的一种常见分型。分析该病例可明确，患者此次住院主要针对系统性红斑狼疮中的狼疮性肾炎进行治疗，编码员未完全理解结缔组织病的概念、分型以及常见临床表现，将未特指的结缔组织病作为主要诊断，分类到.9的残余类目。主要诊断正确编码为M32.ItN08.5*（狼疮性肾炎）。选择依据:住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治
6、目的，则选择该临床表现作为主要诊断。问题二：忽略合并编码案例3患者，男，65岁，因咳嗽、咳痰伴呼吸困难5天，入住呼吸内科。查体：双肺呼吸音低，双肺可闻及吸气相散在干啰音，右下肺可闻及少许湿罗音。心率86次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。胸部CT示：双肺透亮度增加，肺纹理稀疏、紊乱，双肺多发肺大泡，右下肺见斑片状渗出影，部分实变，可见支气管通气征。入院后行支气管镜检查，肺泡灌洗液培养提示铜绿假单胞菌5000x1.03cfum1.0给予头泡哌酮舒巴坦钠抗感染、氨澳索化痰，多索茶碱静滴、沙丁胺醇联合布地奈德雾化治疗，复查胸部CT提示右下肺渗出影消失，查体提示双肺
7、呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。出院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、铜绿假单胞菌性肺炎。编码员选择主要诊断编码为J44.9（慢性阻塞性肺病）。分析：查阅文献，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种慢性进行性气道炎症性疾病，以气道异常炎症和持续性气流受限为主要临床特征。由于慢阻肺患者长期的肺功能受损、大量抗菌药或激素类药物的使用，导致患者机体的免疫系统紊乱、多器官功能失调，继发肺炎的发病率显著升高，而且肺部感染是引起患者死亡的重要原因5。可见，肺炎是慢性阻塞性肺疾病诱发导致的系统性肺部损害，相较慢阻肺疾病，肺炎对身体健康危害更大，主要诊断编码为J15.1铜绿假单胞菌性肺炎。还需注意，J44.9是未特
8、指的慢性阻塞性肺病N0S。病例中患者诊断为慢性阻塞性肺疾病，同时伴随有下呼吸道疾患（铜绿假单胞菌性肺炎），因此,J44.9未充分表明患者慢性阻塞性肺疾病的合并症或并发症。根据编码查找规则，查主导词“病”-肺（急性）（慢性）（终末期）一阻塞性（慢性）J44.9-一伴有急性下呼吸道感染（除外流感）J44.0核对卷一：J44.0指慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，应编码为J44.0。此病例中，编码员未掌握慢阻肺与肺炎之间的因果关系，导致主要诊断编码错误，同时编码员忽略了慢性阻塞性肺疾病合并有下呼吸道感染的分类原则，忽略了合并编码。问题三：随意使用状态编码案例4患者，男，26岁，主因8年前左手挤压伤
9、行腹部皮瓣转移修复术，术后皮瓣成活良好。现自觉皮瓣臃肿，影响其功能及外观，2次入住整形外科。入院后在臂丛神经麻醉下行左手掌转移皮瓣修薄术。出院诊断:左手皮瓣移植术后臃肿，编码员编码为Z94.5（皮肤移植术后状态）。分析：案例4查阅疾病和有关健康问题的国际统计分类第一卷，Z94指器官和组织移植状态。包括用异质或同质移植物置换的器官或组织；不包括器官或组织移植物的并发症。因此，Z94只是说明患者目前的某种状态，并未说明此次来院的病情（包括并发症）以及治疗情况,不能作为主要诊断编码。根据编码查找规则，查主导词“修复”-瘢痕组织Z42.9上肢Z42.3,核对卷一，Z42指涉及整形手术的随诊医疗。包括损
10、伤或手术愈合后的整形手术和重建手术，瘢痕组织修复。Z42.3涉及上肢整形手术的随诊医疗。另外，经查文献，分类在Z42.-涉及整形手术的随诊医疗使用，患者入院时为了既往损伤或手术后遗留的疤痕而做整形美容。因此，主要诊断正确编码为Z42.3（涉及上肢整形手术的随诊医疗）。案例5患者，男，62岁，主因右眼视网膜脱离行“右眼玻切+光凝+硅油充填”术后6月，欲取硅油，2次入住眼科。入院后行右眼硅油取出术。出院诊断：右眼硅油眼。编码员编码为Z98.8（玻璃体切除硅油充填状态）。案例5查阅疾病和有关健康问题的国际统计分类第一卷，Z98指其他手术后状态，不包括随诊医疗和恢复期（Z42-Z51,Z54.-）0玻
11、璃体切除硅油充填手术是目前复杂性视网膜脱离的主流术式。硅油不是装置,属一种常用的玻璃体腔内填充物，具有在眼内停留时间长，且具屏障一分隔、内部顶压、空间限制和血液稳定等多方面特性。但是硅油长时间存留于眼内可导致角膜带状变性，硅油乳化，角膜内皮功能失代偿，晶状体混浊，继发性青光眼，硅油乳化后油滴进入虹膜、睫状体、脉络膜及视网膜组织、甚至视神经组织内等并发症，因此必须及时取出。分析病例，患者此次为2次入院，主要目的为取出硅油。根据编码查找规则，查主导词“术后治疗”-外科手术后Z48.9一特指的NECZ48.8核对卷一，Z48指其他手术的随诊医疗，Z48.8其他特指手术的随诊医疗。主要诊断的正确编码为
12、Z48.8（眼内植入物取出）。主要诊断ICD编码的准确性，不仅有医院管理方面的意义，同时也有国家流行病学的意义，为国家职能部门宏观管理提供基础数据。要提高其准确性，首先要提高编码员综合业务素质和能力。加强编码员专业化和系统化培训，注重临床基本理论和ICD规则、基本操作的能力培养，改变机械性地依赖计算机进行编码的模式，由以往被动式学习向创新主动研究型模式转变。定期开展疑难编码讨论，结合典型案例解读临床专业理论，熟练掌握编码规则，使编码更好地与临床对接；其次要加强编码员与临床医师的沟通。病历主要诊断的指定，由临床医师负责填写，由于医师直接负责疾病的诊治，一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。通过与临床医师沟通，一方面使编码员对患者的诊治情况更加了解，有利于编码全面反映临床。另一方面在沟通中，若发现医师指定不当，应让医师改正；如果不能，编码员应在与临床医师沟通后根据主要诊断选择原则给予修正，以避免错误的发生。最后是强化对临床医师主要诊断填写的规范化培训I。临床医师是否正确填写住院病案主要诊断，同样是编码的基础和关键所在。按照住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求，临床医师应当按规范正确填写主要诊断。临床科室要重视对医师主要诊断书写质量的提高，强化规范病历书写要求，提高主要诊断填写与编码准确率。
