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1、病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案培训考核（2023）一、单选题（共26题，每题2分，合计52分）1、首次病程记录的时间要精准到OoA.小时B.分钟（1C.秒D.不必记录时刻2、转入记录应由转入科室医师在患者转入O内完成。A.24小时B.6小时C48小时D.8小时E.72小时3、患者住院时间长，应由经治医师O进行病情和诊疗情况总结。A.由上级医师决定B.病情稳定可以不用C.每月D每2月4、死亡病例讨论应在患者死亡多长时间内完成OoA.7天B.14天C.3天D.24小时E1.O天5、术后首次病程记录时限是术后OOA.6小时B.24小时C1.O分钟D.即刻（IE.24小时6、术前讨论必须在术
2、前O内完成。A.1天B.2天C.3天D.7天E.12小时7、入院记录应在患者入院O小时内完成。A.8B.12C.24D.488、对新入院的危重患者入院O小时内，应有上级医师查房记录。A.8B.12C.24：?：）D.489、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院O小时内完成。A、24B、48C、36D、7210、手术记录完成时限要求在术后（）小时内完成，危重患者即刻完成。A.8B.12C.24（D.48Ik抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后O小时内据实补记，并加以注明。A.5B.6C.7D.812、患
3、者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。OA.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院IE其它13、问诊正确的是。OA.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适，E.腰痛反射到大腿内侧痛吗14.患者女性，50岁，有高血压3级的病史，因“畏寒发热伴尿频尿急腰痛3天，头晕半天”入院,体温39。呼吸22次/分，血压7045mmHg,肾区叩击痛（+）,双肺未闻及啰音，血白细胞1.8109/1.,BNP1200pgm1.,尿培养为大肠埃希菌，血培养（-）c病案首页诊断填写顺序是OA.感染性休克、急性肾盂肾炎
4、（大肠埃希菌）、高血压心脏病并心功能不全、高血压病3级（极高危）B.急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）、感染性休克、高血压心脏病并心功能不全、高血压病3级（极高危）川C.急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）、感染性休克、高血压病3级（极高危）、高血压心脏病并心功能不全D.高血压心脏病并心功能不全、感染性休克、急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）、高血压病3级（极高危）15.患者头痛呕吐2天入院，既往有高血压病病史3年和肺癌手术切除病史1年，入院血压138/9OmmHg,头颅CT提示卢页内多发占位病变，肺部未见占位病变，给予脱水降颅压等治疗后症状好转出院，本次住院的主要诊断是OA.颅内高压B.脑继发恶性肿瘤C.肺癌D.肺癌
5、切除术后高血压病16、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史17、患者既往有粉尘接触史应记录于OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史18、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史20、患者子女健康情况应记录于OA.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E家族史（W）21、首次病程记录完成时限OA.即刻B. 6小时内C8小时内（正的普D.24小时内E.72小时内22、转入记录完成时限OA.即刻B.6小时内
6、C. 8小时内D. 24小时内E.72小时内23、有创诊疗操作记录完成时限OA即亥!1（正确答窠）B.6小时内C.8小时内D.24小时内E.72小时内24、普通科间会诊完成时限OA.即刻B. 48小时内C. 8小时内D. 24小时内E.72小时内25、患者女性，因黑便3天，呕吐咖啡样物半天入院，入院检查提示十二指肠溃疡并出血，血红蛋白I1.OgZ1.,第二天复查血常规提示血红蛋白82g1.,失血性贫血的入院病情应选择OA.有B.临床未确定（C.情况不明D.无26、患者否认既往有高血压糖尿病等疾病，本次入院后发现血糖高，诊断2型糖尿病，该病的入院病情应选择OA.有B.临床未确定况不明（正彳D.无
7、二、多选题（共15题，每题2分，合计30分）：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是OA.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征，B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致（I1.FB.新入院患者应有连续3天的病程记录（C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录川M常工）D.所有择期
8、手术均应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。3、知情同意告知范围：OA.病危病重的告知B.各种手术、有创操作的告知讪2C.麻醉方式、风险等内容的告知ID.特殊治疗、特殊检查的告知E.贵重药品、高值耗材的告知：由4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义OA一级护理的病人卜:确答案）B.危重病人C病情可能变化的病人正确答案）D.当天术后的病人确泮案）E.医院内感染的病人5、现病史内容包括OA.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状jy）C.诊疗经过及结果I-D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄
9、、职业6、下列那些说法正确OA.入院记录须在病人入院24小时内完成（B.出院记录须在病人出院后24小时内完成C.病案首页须在病人出院后24小时内完成D.病人入院不足24小时就己经出院，不需要书写首次病程记录7、既往史包括以下哪些内容OA既往一般健康状况I）B传染病史C预防接种史D药物及其他过敏史E手术、外伤及输血史（G8、出院诊断填写顺序的基本原则OA.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。川B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（C.本科疾病在前，他科疾病在后。D.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。川9、主要诊断选择的总原则是OA.对患者健康危害最大；B.消耗医疗资
10、源最多C.住院时间最长1.D.患者住院的理由10、主要手术与操作的选择原则是OA风险最高（了；B.难度最大C.花费最多Ik过去病史包括下列哪几项OA.传染病史及接触史B.手术外伤史（丁确答案）C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种史及药物过敏史1.-112、诊断名称的构成包括（）A.病因B.部位（正确答案）C病理（HD.临床表现13、手术与操作的填写包括Oa（范围）部位1.u）B.术式（C.入路；D.疾病性质14、主要诊断的选择原则包括OA对患者危害最大A算案）B.消耗资源最多，C.住院时间最长IQD.社保分值最高15、下列哪些正确OA.以手术治疗为主要目的的疾病做主要诊断B.针对并发症治疗
11、的,该并发症做主要诊断I1.?,?C.手术导致的并发症，主要诊断选择原发病川箱TQD.非手术治疗或出现与手术无直接相关的疾病，主要诊断选择主要诊断选择原则确答案）E.多部位的损伤，以最严重的损伤或主要治疗的损伤为主要诊断三、判断题：（共9题，每题2分，合计18分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。对错2、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。对（正确答案）错3、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。对错4、患者连续住院时间超过一个月时要有阶段小结，一个月内有转入、转出及交接班记录不可代替阶段小结。对5 .疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师及时查房的记录。对错6 .三级医师查房制度是指住院医师、主治医师、主任（副主任）医师以查房的形式对患者进行病情评估，制定和调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。对错7 .张三是主治医师，又是管床医师时，可以担任住院医师和主治医师查房职责，张三和科主任两人就可以共同完成某病人的三级查房。对借8 .患者腹痛入院，出院诊断为急性胃炎，病例分型为B型对错9 .病种或病情复杂，或有复杂的合并症;病情较重、诊断治疗有很大难度，预后差的患者。该类患者病例分型均为C型对（正确答案）错
