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1、全身疾病的眼底病变诊疗规范一、糖尿病视网膜病变【概述】糖尿病视网膜病变是糖尿病全身小血管病变的一部分。其严重程度主要取决于病程长短和血糖控制状况。【临床表现】1.糖尿病视网膜病变早期患者可无任何症状。当出现黄斑水肿，或视网膜水肿，或玻璃体积血时，视力会有不同程度的下降。2 .非增生性视网膜病变（1）早期出现微血管瘤、小点状或圆形出血、硬性渗出、棉絮斑。（2）视网膜血管病变：视网膜小动脉硬化、闭塞。视网膜静脉充盈、扩张，管径不规整和血管白鞘。毛细血管闭锁，代偿性扩张及视网膜内微血管异常。微血管异常可导致渗漏，引起视网膜水肿。3 .增生性视网膜病变（1）新生血管形成：开始出现在毛细血管无灌注区的边
2、缘，可沿血管生长，可与毛细血管、小动脉及小静脉相连接，受牵拉易于破裂出血。（2）玻璃体增生性病变：新生血管在视网膜与玻璃体之间，使玻璃体产生后脱离；在玻璃体内形成纤维血管膜，其收缩、牵拉可致玻璃体出血、视网膜脱离，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶等。4 .黄斑病变黄斑区水肿、渗出、出血、缺血及增生性病变，黄斑下膜及黄斑前膜等。5 .视乳头病变视乳头水肿、缺血和视乳头新生血管生成。6 .荧光素眼底血管造影微血管瘤呈清晰圆形强荧光斑；小点状视网膜出血表现为形态大小与之相符的荧光遮挡；浓厚的硬性渗出可遮挡其下脉络膜的背景荧光；棉絮斑表现为弱荧光区；扩张的毛细血管管壁着染，有渗漏呈强荧光；早期
3、新生血管显示血管芽形态，渗漏明显，呈强荧光团块；纤维血管增生膜早期遮挡呈弱荧光，晚期着染呈强荧光；黄斑部可显示毛细血管扩张，黄斑拱环结构破坏，黄斑区毛细血管闭塞；黄斑水肿表现为染料积存，晚期于拱环外围呈花瓣状或环形强荧光。【诊断要点】1.根据糖尿病病史和眼底改变，可以诊断。7 .荧光素眼底血管造影有助于诊断和了解眼底病变的严重程度。8 .临床分期（1）我国将糖尿病性视网膜病变分为背景性（非增生性）和增生性两大类：类型期别特征非增生期I期微血管痛或合并小出血点I1.期硬性渗出合井I期病变I1.1.期棉紫斑合并I1.期病变.增生期IV期视盘新生血管或合并玻超体出血V期纤维皿管熠生，玻璃体机化V1.
4、期牵拉性视网膜脱圈注：此期含增生前期.临床上其标志为：视网膜出血见于四个象限，静脉串珠见于二个象限，中等严重的视网膜内微血管异常至少出现在一个或更多象限（2） 2001年美国眼科学会提出了国际临床糖尿病视网膜病变严重程度的分级及糖尿病黄斑水肿严重程度的分级。国际临床糖尿病视网膜病变严重程度的分级疾病严重程度散建后检眼镜下所见无明显的糖尿病视网膜病变轻度非熠生性糖尿病视网膜病变中度非噌生性糖尿病视网膜病变无异常仅有脚血管痛不仅有微血管癌，但其程度径于重度非增生性糖尿病视网膜病变重度非增生性糖尿病视网膜病变具有下列各顶中任何一顶：四个象限中任何一个象限有20个以上视网膜内出血点两个以上象限中有明确
5、的静脉串珠样改变一个以上象限中出现明确的视网膜内微血管异常此外，无增生性糖尿病视网膜病变的体征增生性糖尿病视网膜病变具有下列各顶中一顶或多项：新生血管形成坡理体/视网膜前出血糖尿病黄斑水肿严重程度的分级病变严重程度散鹿后检眼镜下所见糖尿病黄斑水肿明确不存在在后极部没有明显的视网膜增厚以及硬性渗出糖尿病黄斑水肿明明存在在后极部有明显的视网膜增厚或者硬性渗出如有糖尿病黄斑水肿，则可按如下规定分类：（I）轻度黄斑水肿：后极部视网膜有一定程度的增厚以及硬性渗出，但距黄斑中心较远。（2）中度黄斑水肿：后极部视网膜有一定程度的增厚以及硬性渗出，接近黄斑中心，但并未累及。（3）重度黄斑水肿：视网膜增厚以及硬
6、性渗出累及黄斑中心。【治疗方案及原则】1.药物治疗（1）全身：控制高血糖。同时也要治疗合并的高血压、高血脂及肾病等全身性疾病。（2）眼部：常用的药物有怡开、威氏克、芦丁、阿司匹林、复方丹参片等。2 .激光治疗（1）非增生期局部激光光凝，主要封闭有渗漏的微血管瘤、视网膜内微血管异常及黄斑病变。（2）增生前和增生期全视网膜激光光凝。3 .冷凝治疗增生期病变病情严重、虹膜有新生血管时，可考虑巩膜外表面冷凝视网膜周边部。4 .手术治疗当严重的玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变引起牵拉性视网膜脱离，纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔等并发症时，需要手术处置。二、高血压性视网膜病变【概述】高血压定义为：
7、舒张压90mmHg,收缩压）140mmHg.高血压可以影响眼部的视网膜、脉络膜和视神经。【临床表现】1.检眼镜下根据高血压的不同程度可以有视网膜小动脉收缩，继而发生小动脉硬化，表现为早期动静脉交叉压迫现象。继而小动脉变硬如“铜丝状”，再进一步硬化如“银丝状”。急性血压升高可以发生视网膜出血、渗出和棉絮斑，部分患者黄斑部星芒状或扇形硬性渗出。2.高血压患者常发生分支动脉阻塞、分支静脉阻塞、中央静脉阻塞和视网膜大动脉瘤。高血压患者合并糖尿病时，可加重糖尿病视网膜病变的发生和发展。【诊断要点】诊断依据高血压病史和眼底改变。【治疗方案及原则】1 .全身治疗，控制高血压。2 .出现动脉阻塞或静脉阻塞时治
8、疗合并症。三、妊娠高血压视网膜病变【概述】妊娠期无其他原因的高血压合并蛋白尿、水肿、肝功异常等称为先兆子痫，进一步发生昏迷和惊厥称为子痫，先兆子痫子痫目前被称为妊娠高血压综合征。高血压的诊断标准为收缩压大于14OmmHg,舒张压大于90mmHg0妊娠高血压的24小时蛋白尿大于300mg0视觉系统受影响达30%-100%o【临床表现】1.多数患者可以出现一过性视物模糊，少数患者有视野缺损、复视等视觉传导障碍。3 .视网膜动脉痉挛，开始是局部痉挛，以后逐渐发展为普遍痉挛。严重者可有毛细血管扩张和视网膜局部水肿。产后视网膜血管可以恢复正常。视网膜出血很少见到，如果存在，要警惕糖尿病、高血压和其他血管
9、性疾病。4 .先兆子痫严重的血管痉挛可以导致视网膜出血和视网膜表面白色片状水fi（Purtscher视网膜病变）。患者可以出现严重的视力下降和继发性视神经萎缩。【诊断要点】诊断依据妊娠期、高血压病史和眼底改变。【治疗方案及原则】全身治疗，控制高血压。四、血液病眼底改变【概述】血液病包括血液细胞成分异常。红细胞数量异常形成贫血或红细胞增多症，白细胞异常发生白血病，血小板数量和功能异常发生凝血病变。这些改变可以合并存在，视网膜血管可以直接观察到一些血液病的改变。【临床表现】1.出血视网膜出血是血液病的主要眼底改变。可以发生在异常高凝血状态、红细胞增多症、巨球蛋白性贫血等。出血形态可以是火焰状或点状
10、。出血也可以发生于视网膜前，甚至进入玻璃体腔。伴有白心的出血常常发生于白血病和细菌性心内膜炎。2 .微血管瘤慢性白血病视网膜周边部可以出现。3 .渗出和棉絮斑。4 .视网膜静脉扩张和迂曲。5 .眼底色泽发白为贫血所致。6 .视网膜水肿可以是局限的或广泛的。7 .视盘水肿表现为双侧，多由颅内压增高所致，当高凝血状态令并中央静脉阻塞时，视乳头水肿是单侧的。白血病常合并视盘水肿，是由于颅压增高和白血病细胞直接浸润。【诊断要点】依据全身病的诊断和上述眼底改变，可以确定诊断。【治疗方案及原则】依赖全身病的治疗。五、眼缺血综合征【概述】眼缺血综合征是指供应眼球的全部血管发生的慢性低灌注。包括视网膜中央动脉
11、、后睫状动脉、前嚏状动脉。临床上发现阻塞部位常常在颈动脉，也可以发生在通往眼动脉的任何部位。【临床表现】1.常发生在50岁以上，男性多见，常合并动脉硬化。2 .视力逐渐丧失。3 .荧光素眼底血管造影显示视网膜和脉络膜低灌注。也可以见到视网膜毛细血管无灌注、黄斑水肿等。4 .眼眶多普勒超声检查可发现后睫状动脉血流缺失。颈总动脉多普勒超声显示狭窄。5 .颈动脉MRI显示血流速度增加。颈动脉血管造影可以精确地定位病变。6 .典型的眼底改变可见到赤道部点状出血、静脉扩张，视盘和视网膜新生血管，虹膜新生血管，并逐渐发展为新生血管性青光眼。少数患者可见到视网膜动脉搏动。【诊断要点】诊断依据上述临床表现，特
12、别是出现不能用其他原因解释的虹膜新生血管时。【治疗方案及原则】1 .预后较差。2 .可以考虑全视网膜光凝，但治疗反应比糖尿病视网膜病变和中央静脉阻塞差。3 .全身治疗必要时进行颈动脉内膜切除。六、无脉病眼底病变【概述】又称Takayasu动脉炎，较少见，病因不清。累及全身大动脉，如主动脉、肺动脉和其分支。发病年龄10-44岁。主要为亚洲人，女性多。【临床表现】1.全身改变早期出现疲劳、体重下降、低热、关节痛和肌肉痛，常误诊为风湿性关节炎。后期出现血管闭塞的症状,颈动脉狭窄和闭塞导致眼缺血综合征。4 .眼部改变同眼缺血综合征。【诊断要点】诊断依据上述临床表现。【治疗方案及原则】1.早期糖皮质激素
13、治疗有效，血栓形成后糖皮质激素治疗无效。2.眼部出现虹膜和视网膜新生血管时，可以考虑激光治疗。七、亚急性细菌性心内膜炎【概述】常发生于风湿性心脏病患者，其心内膜合并细菌感染，心内膜上的赘生物脱落进入眼内导致血管栓塞性改变。【临床表现】1.视乳头附近的视网膜出血和棉絮斑，视网膜上有焰状出血，典型改变为白色中心的出血斑，称Roth斑点。2.偶有虹膜睫状体炎。【诊断要点】诊断根据细菌性心内膜炎病史和眼底改变。【治疗方案及原则】全身抗感染治疗。八、结核性视网膜脉络膜炎【概述】结核是结节性葡萄膜炎的常见原因，可以累及前葡萄膜和后葡萄膜，当发生后葡萄膜炎时常影响到视网膜。原发性结核性视网膜炎很少见。结核病
14、常发生在HIV阳性患者。【临床表现】1.眼前节葡萄膜炎，可以是结节性或非结节性。2.眼底可以看到脉络膜结节样病变，玻璃体炎性渗出、浑浊。可以合并视网膜炎或视网膜血管炎。3.全身活动或陈旧性结核病变。【诊断要点】1.根据眼部葡萄膜炎改变和眼底改变、结核病史、糖皮质激素治疗不敏感等,可以诊断。2.X线胸片可以协助诊断。【治疗方案及原则】1.抗结核治疗。2.眼部合并前葡萄膜炎时，可以局部使用糖皮质激素。九、梅毒性视网膜脉络膜炎【概述】梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种全身性传染病。获得性梅毒通过性交、接触破损皮肤和黏膜感染，先天性梅毒则由父母染病未经治疗传染胚胎而来。先天性和获得性梅毒的眼底表现变化较多。
15、【临床表现】1.全身感染分为三期：第一期主要在接触部发生溃疡和局部淋巴结病变，第二期全身出现皮疹、发热、脑膜炎、肾炎或肝炎等，第三期为感染后5-30年,约30%未治疗的患者发生主动脉炎和神经梅毒。2.累及眼部发生在第二期和第三期。（1）眼前节：结膜炎、巩膜炎、角膜基质炎和虹膜睫状体炎。（2）眼后节：1）多灶型视网膜脉络膜炎，病变萎缩后有较多色素增殖。2）单一病灶的脉络膜炎，常位于视盘或黄斑附近。3）神经视网膜炎，眼底出现视乳头和视网膜水肿、棉絮斑、出血点、硬性渗出。血管扩张，逐渐变为白线。视乳头逐渐苍白萎缩。3.先天性梅毒患者的眼底可以看到椒盐状色素散在整个眼底，视乳头色泽苍白，有骨细胞样色素。全身改变有Hutch1.1.1.son牙齿、胫骨前凸、塌鼻、角膜基质炎等。【诊断要点】1.根据临床表现可以诊断。2.血清学康氏、华氏检验阳性可以确诊。【治疗方案及原则】给予青霉素治疗：每日静脉点滴青霉素120-240万U,10天后改为肌内注射青霉素，每日24万U,持续3周。然后根据病情决定是否延续给药。
