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1、角膜炎诊疗规范一、细菌性角膜炎【概述】细菌性角膜炎是由细菌感染引起的角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎，又称为细菌性角膜溃疡。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等，角膜外伤史、慢性泪囊炎是常见的重要致病因素。【临床表现】1.起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史。淋球菌感染多见分娩时经产道感染的新生儿脓漏眼。2 .患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。3 .患眼睫状或混合性充血，重症者眼睑、球结膜水肿。病变早期角膜上出现界限清楚的上皮缺失，其下有边界模糊、致密的炎性浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性分泌物。前房可有不
2、同程度的积脓。4 .革兰阳性球菌角膜感染常表现为边界明显的灰白基质浸润，呈局限性脓肿病灶。肺炎链球菌引起的角膜炎，表现为椭圆形、带匍行性边缘、较深的中央基质溃疡，常伴前房积脓和角膜后纤维蛋白沉着，称为匍行性角膜溃疡。5 .革兰阴性细菌角膜感染病灶多表现为快速发展的角膜液化性坏死。此类细菌性角膜溃疡的典型代表为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）所致的角膜溃疡，患者眼痛症状剧烈，混合性充血，眼睑及球结膜水肿。此病短期内角膜出现迅速扩展的浸润及液化性坏死变薄，前房大量积脓。感染如未控制，1周左右可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。【诊断要点】1 .细菌性角膜炎起病急，常有角膜外伤或戴角膜接触镜史、角膜
3、异物剔除史或慢性泪囊炎史。2 .根据角膜溃疡的部位、形态、面积大小、受侵犯深度、角结膜脓性分泌物性状、角膜后沉着物及前房反应程度等形态学特征，可初步作出诊断。3 .革兰阳性球菌感染者，角膜病灶呈脓肿状浸润坏死；革兰阴性细菌感染者,角膜病灶呈液化样坏死，溶解变薄。4 .药物治疗前刮取浸润灶坏死组织涂片染色找到细菌，结合临床特征可作出初步诊断。真正的病原学诊断需要细菌培养结果，细菌药物敏感试验有助于指导筛选敏感的抗菌药物进行治疗。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成.预防和减少并发症。5 .争取在抗菌药物治疗前迅速从浸润灶刮取标本涂片染色找细菌，以及细菌培
4、养和药敏试验。6 .对于未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效抗菌药物治疗,如头抱霉素、妥布霉素、氟哌酸、氧氟沙星、庆大霉素等眼药水频滴患眼（15-30分钟滴眼1次），夜间使用抗菌药物眼膏。如为绿脓杆菌感染，则滴眼次数要更频繁，常用多粘菌素B或妥布霉素、头顶他定等敏感抗菌药物。为提高房水中的药物浓度，重症患者可选用广谱抗菌药物结膜下注射。特别严重的病例如淋球菌感染，需全身联合使用抗菌药物治疗。7 .治疗过程中应根据细菌学检查和药物敏感实验结果，调整选用有效的抗菌药物，病情控制后眼部维持用药一段时间以防止复发，特别是绿脓杆菌性角膜溃疡。8 .并发虹膜睫状体炎者，应给予1%阿托品眼药水或眼
5、膏散瞳。9 .局部使用胶原酶抑制剂如依地酸二钠、半胱氨酸等，可减轻角膜胶原组织的溶解破坏。口服大量维生素C、维生素B有助于溃疡愈合。10 物治疗无效、病情急剧发展、可能或已经导致角膜溃疡穿孔、眼内容物脱出者，可考虑治疗性角膜移植。11 住院患者应该隔离治疗，预防交叉感染。二、真菌性角膜炎【概述】真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。【临床表现】1.起病及病程较缓慢，亚急性经过，早期刺激症状较轻，一般抗菌药物治疗无效。2 .角膜浸润灶呈白色或黄白色，致密，微隆起，表面欠光泽，呈牙膏样或苔垢样外观,溃疡灶周围有胶原溶解形成的浅沟，有时可见伪足或卫星样浸润灶,病变区角膜后可有
6、纤维素脓性渗出物。3 .前房积脓呈黄白色，性状黏稠。真菌穿透性强，易进入前房导致真菌性眼内炎。【诊断要点】1.常有植物性角膜外伤史或角膜手术病史，或长期大量使用广谱抗菌药物、糖皮质激素及免疫抑制剂。4 .结合角膜病灶特征可做出初步诊断。5 .实验室检查角膜病灶取材涂片镜检或培养找到真菌病原体可以确诊。加果多次角膜刮片及培养均为阴性而临床又高度怀疑时，可考虑行角膜组织活检。6 .角膜共焦显微镜是一种无创性检查，可直接发现病灶内的真菌菌丝，有助于明确诊断。【治疗方案及原则】1.治疗方案及原则为积极控制感染，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成，预防和减少并发症。7 .眼部滴用抗真菌药治疗，包括多烯类（如0.
7、25%二性霉素B眼药水、5%匹马霉素）、咪噗类（如0.5%氟康嘎眼药水）或嗜唯类（如1%氟胞嗜呢眼药水）频滴患眼，通常每小时滴眼1次，晚上涂抗真菌眼膏。临床治愈后仍应维持滴眼一段时间，以防止复发。8 .对于严重病例，结膜下注射抗真菌药如咪康喋5-IOmg或二性霉素B0.Imgo全身使用抗真菌药物如口服伊曲康理200-400mgd,静脉滴注咪康理10-30mg（kgd）,分3次给药，每次用量一般不超过600mg,每次滴注时间为30-60分钟。也可用0.2%氟康嘎IOOmg静脉滴注。9 .并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。10 忌用糖皮质激素。11 药物治疗无效、角膜濒于穿孔或
8、已经导致溃疡穿孔者，可考虑治疗性角膜移植，以穿透性角膜移植为宜，板层角膜移植只适用于病灶可以板层切除干净的病例。12 住院患者应该隔离治疗，预防交叉感染。三、病毒性角膜炎（一）单纯疱疹病毒性角膜炎【概述】单纯疱疹病毒性角膜炎是由单纯疱疹病毒（HSV）引起的角膜感染，其5%发病率和致盲率均占角膜病首位。此病多为HSV-I型感染，但HSV-n型亦可引起本病。【临床表现】1.患者多为复发性感染病例。原发性单纯疱疹病毒感染常在幼儿阶段，多表现为急性滤泡性结膜炎。2 .过劳、饮酒、日光暴晒、紫外线照射、角膜创伤、发热以及免疫功能低下为常见的复发诱因。3 .患眼有刺激症状及视力障碍。4 .角膜病变可表现为
9、树枝状、地图状溃疡灶，或盘状基质炎病灶。前房一般无渗出物，重症病例可出现灰白色稀淡积脓。角膜病灶区知觉减退。如无合并细菌感染，溃疡面一般较洁净而无分泌物粘附。反复发作的病例，常有新、旧病灶并存。旧病灶呈不同程度的瘢痕性浑浊，常有新生血管。新病灶可为浸润灶，亦可与溃疡灶并存。【诊断要点】1 .有复发感染病史，可有感冒发热、过劳、饮酒等诱因。2 .根据临床症状和体征可以做出诊断。3 .如有条件可进行实验室检查，有助于病原学诊断，如角膜上皮刮片发现多核巨细胞、病毒包涵体或活化性淋巴细胞；角膜病灶分离培养出单纯疱疹病毒；酶联免疫法发现病毒抗原；分子生物学方法如PCR查到病毒核酸等。【治疗方案及原则】1
10、.治疗方窠及原则为抑制病毒复制，防止复发，减少瘢痕形成。4 .抗病毒药物治疗选用对DNA病毒敏感的药物，如0.1%无环鸟昔、0.05%环抱昔、0.1%碘酒、1%三氟胸腺嗜咤核昔等眼药水，白天频滴患眼，1-2小时滴眼1次，睡时涂抗病毒眼膏。必要时口服无环鸟昔片剂。5 .非溃疡性盘状角膜炎病例，应联合滴用糖皮质激素类眼药水。6 .如出现单纯疱疹病毒性角膜葡萄膜炎时，应适当使用散瞳剂。7 .可用干扰素或干扰素诱导剂配合抗病毒药物治疗。8 .注意防治细菌或真菌的合并感染。对可疑者应做细菌学检查，并加用广谱抗生素眼药水进行预防性治疗。9 .角膜中央区病灶反复发作、视力降至0.1以下，或药物疗效不好而面临
11、溃疡穿孔者，可考虑行治疗性角膜移植。（二）带状疱疹性角膜炎【概述】带状疱疹性角膜炎是由水痘带状疱疹病毒引起的感染性角膜病变。【临床表现】10 见于40岁以上成人，有一定的复发率。2 .带状疱疹性角膜炎发病，多在眼部出现沿三叉神经分布的皮肤带状疱疹以后或同时发病。3 .起病初为上皮性点状角膜炎，部分病例发展为分枝短、末端不膨胀的树枝状角膜炎，16个月后可出现上皮下浸润或局限性角膜基质炎。4 .进一步发展形成盘状角膜炎或富于血管的角膜基质炎。角膜知觉降低。5 .有时可并发葡萄膜炎。【诊断要点】根据患者眼部带状疱疹皮肤损害后出现的上皮性点状、树枝状角膜炎或角膜基质炎等临床表现，可以诊断。【治疗方案及
12、原则】1.抗病毒药物治疗选用对DNA病毒敏感的药物,治疗方案参见单纯疱疹病毒性角膜炎章节。6 .发生角膜深层病变时，可滴用糖皮质激素。7 .角膜基质炎合并葡萄膜炎时，可应用小剂量糖皮质激素治疗，以及1%阿托品眼药水或眼膏散瞳。口服无环鸟昔片剂，每日5次，每次600mgo8 .辅以止痛、镇静等治疗。9 .支持疗法服用维生素Bi、维生素r、肌昔等药物，以促进神经营养的恢复。（三）钱币状角膜炎【概述】钱币状角膜炎是一种原因不明的角膜上皮下浸润，曾认为与病毒感染有关，近年多认为是自身免疫性疾病。表现为角膜浅表基质盘状浸润浑浊的慢性感染性角膜病变。又称为Dimmer钱币状角膜炎或“稻田角膜炎”。【临床表
13、现】1.多见于热带种稻地区青壮年农民，夏秋季节好发.10 一般单眼起病，无结膜炎期。11 角膜中央区上皮下浅基质层内有散在或密集的圆形钱币状浸润，一般大小为0.2-2mm,少数也可侵犯角膜边缘部。12 起初角膜上皮浑浊隆起，荧光素着染.后期逐渐吸收形成凹陷的光滑小面。【诊断要点】根据角膜中央区上皮下浅基质层内有散在或密集的圆形钱币状浸润，以及后期形成凹陷的光滑小面等体征，可以诊断。【治疗方案及原则】1.钱币状角膜炎目前尚无特效疗法。2 .角膜炎期可试用抗病毒药物。糖皮质激素可减轻角膜浸润，缩短病程。3 .谷胱甘肽、1%硫酸软骨素、半胱氨酸等药物有改善角膜代谢、减轻角膜病变的作用。四、棘阿米巴性
14、角膜炎【概述】棘阿米巴性角膜炎是由棘阿米巴原虫引起的慢性、进行性、感染性角膜病变。【临床表现】1.常有角膜接触镜配戴史或接触棘阿米巴原虫污染的水源史。多为单眼发病。4 .患眼畏光、流泪，伴视力减退，眼痛剧烈。多数患者病程长达数月。5 .初期表现为上皮浑浊，假树枝状或局部点状荧光素染色，逐渐扩展成基质浸润及沿神经分布的放射状浸润（放射状角膜神经炎）。继而形成基质浸润环，环周有卫星灶。6 .可有后弹力层皱褶、角膜后沉着物及前房积脓。可发生上皮反复剥脱。【诊断要点】1.发生放射状角膜神经炎时，患眼剧烈疼痛。基质形成的炎症浸润环，与周围透明角膜的界限较清楚，环周有白色卫星灶，具有一定的特征性。7 .病
15、原学诊断依靠从角膜病灶中取材涂片染色找到棘阿米巴包囊，或培养出棘阿米巴。常用的染色方法有Giemsa染色、PAS染色和革兰染色.前两种染色可以显示典型的包囊，有条件者可行荧光钙白染色（荧光显微镜检查）。棘阿米巴培养需使用大肠杆菌覆盖的非营养性琼脂培养基。8 .早期角膜共焦显微镜检查，有助于棘阿米巴的病原学诊断。同时角膜接触镜和镜盒护理液进行棘阿米巴培养，亦有助于病原学诊断。9 .染色和培养为阴性而临床又高度怀疑的病例，可做角膜活检。【治疗方案及原则】1.抗棘阿米巴药物治疗可选用二哩或联咪类药物，如0.15%羟乙磺酸双澳丙眯眼药水、咪嗖类药物如10g1.咪康喋眼药水滴眼。其他药物如甲硝嘎、聚六亚甲双服、新霉素、咪康嗖、酮康喋、克霉理、洗必泰等眼药水，亦有一定疗效。10 进行角膜溃疡区上皮清创，有一定治疗效果。11 一般不主张应用糖皮质激素类药物。12 对药物治疗无效的严重病例，可考虑行治疗性角膜移植。五、浅层点状角膜病变（一）浅层点状角膜炎【概述】浅层点状角膜炎是一种病因未明的上皮性角膜病变，其特点为粗糙的点状上皮性损害，伴或不伴结膜轻度充血。【临床表现】1.部分患者有异物感、畏光、轻度视力下降。13 上皮病变位于角膜上一皮层和前弹力层，或实质浅层。14 角膜改变可为细点状上皮缺损，
