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1、神经外科高血压脑出血治疗技术操作规范一、微骨窗开颅血肿清除术【适应证】1.经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。2 .幕上血肿量30m1.,中线结构移位ICm者。幕下血肿量IOm1.有脑十或第四脑室受压者。3 .GCS评分V13分，病人呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。4 .年龄V50岁者，其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄病人差.而手术耐受能力较强，多主张手术治疗。5 .血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展。6 .手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术。【禁忌
2、证】1.有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。2 .脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。3 .病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1.复习CT或MRI资料，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复So4 .血压严重升高的病人应适当降低血压。5 .出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。【操作方法及程序】1.麻醉一般为气管内插管全身麻醉。6 .体位、切口与入路取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上。以血肿量最大层面为中心，在患者厥骨上做1个平行于外侧裂投影线的长4S5cm的切口，达骨膜，用乳突牵开器牵开，颗骨钻孔后扩大成直
3、径为2.5-3Cm的小骨窗，硬脑膜呈“十”字形切开。7 .血肿定位与清除在颍上问或颍中回先用脑针穿刺证实血肿部位后，做皮质切口，饮1.2cm,向深部分离。在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿，并用双极电凝镒凝固出血点。手术操作应在直视下进行，利用手术显微镜的放大及良好的照明作用，注意随时调整显微镜的角度，可提高手术效果。此时如脑组织塌陷良好，生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置一根硅胶引流管。术后可注入纤溶药物促使血块溶解并引流。8 .切口关闭硬脑膜严密缝合，硬脑膜外贴敷明胶海绵，分层缝合各层头皮。【注意事项】1.清除血肿过程中一定要仔细辨认出血的豆状核纹状体的分支血管并进行电凝处理
4、。注意保护未出血的豆纹动脉，避免电凝或阻断其主干，以免造成更广泛的医域缺血，2 .血块与血肿腔粘连紧密时，无须勉强清除。血肿腔内侧壁临近丘脑等重要结构，应注意保护。对于小的渗血，宜用明胶海绵及棉片压迫止血。3 .切开皮层时尽量沿脑沟分离，减少脑功能损伤。4 .如果脑组织水肿明显，需要行减压时，可适当扩大骨窗范围，硬脑膜呈放射状剪开至骨窗边缘。5 .血肿破人脑室可以放置脑室引流管。【手术后井发症】1 .再出血。脑出血病人多有长期高血旺动脉硬化史。术后血压升高控制困难，易发生再出血。对血压过高的患者应及时应用降压药物控制血压，但要避免降压过低、过快导致脑缺血，加重脑功能损害。一般认为当血压持续高于
5、24.012.7kPa(18095mmHg)时可以采取降租措施，降压药的便用宜个体化，根据有无其他脏器手术后并发症选择用药，使血扭逐渐降至病人平时的基础血压或临界高血压。2 .脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。3 .下丘脑等重要神经组织损伤。4 .切口或颅内感染。5 .脑脊液漏。6 .肺部感染、泌尿系统感染。7 .消化道出血。8 .心脏手术后并发症，9 .多系统器官功能不全（MSoF）。10 .压疮。二、骨瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例）【适应证】参考“微骨窗开颅血肿清除术”。【禁忌证】参考“微骨窗开颅血肿清除术”。【术前准备】参考“微骨窗开颅血肿清除术:【操作方法及程序】1.麻醉一般为气管内
6、插管全身麻醉。2 .体位、切口与入路取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上，可以用头架固定头部。头皮切口可以选用额颗弧形切门（同翼点入路），或沿外侧裂投影线的长约6cm的斜切口，或撅前部“U”形切口。颅骨一般钻4孔，骨瓣可连同颍肌翻向下或游离骨瓣,蝶骨崎尽量向前下咬除,硬脑膜呈弧形或“十”字形切开。3 .血肿定位与清除剪开侧裂池蛛网膜，用脑压板或剥离子将额叶和颗叶轻轻分开，显露出岛叶。在岛叶表面避开大脑中动脉分支，在无血管区用脑针穿刺，刺入0.5-Icm即可到达血肿腔。证实为陈旧性血液后将岛叶切开0.5-Icm,用脑压板向下分开即可进入血肿腔。清除血肿要以吸引器轻柔地抽吸血肿，最好在显微镜下进行，并用生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置硅胶引流管。4 .切口关闭如血肿清除后脑搏动恢复，脑张力不高，可将硬脑膜严密缝合，再分层缝合头皮各层。如脑组织水肿明显，颅内压高，特别是术前出现脑疝者,可行去骨瓣减压.【注意事项】1.经侧裂入路时要特别注意保护侧裂静脉。在切开岛叶皮质时要注意保护大脑中动脉的分支。2.行去骨瓣减压时可将颍肌筋膜与硬脑膜瓣做减张缝合，以防脑组织从骨窗过度膨出形成切口疝，去骨瓣减压的骨窗要足够大，一般应达到6cmX8cm以上硬膝膜应剪到骨缘。
