等级医院评审院感组专家现场评审细节(包括检查科室检查内容检查方法).docx

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1、评审记录(院感组)检查日期:4月牙4日上午检查科室检查情况备注神经外科病房查看5份手术病历,2份没有使用(1份介入)、另3份使用,头抱孟多2份、1份克林。查看监控小组工作记录,询问:一般小组成员包括哪些成员?科内做得较多的院感工作是哪些?答:手卫生、医疗废物收集、职业暴露等知识培训。手卫生依从性监测是多少?答不出,要求查看依从性与正确性监测资料,无法提供。问监控医生:你对手卫生进行培训,手卫生包括哪些内容?回答成了二前三后。名医生口罩佩戴错误,解释是刚查完房。问:你科的医院感染率是多少?一名医生不清楚,另一名医生回答8%。谁监测的?人工还是信息系统?要求查盾监测数据,科室提供了相关监测资料(P

2、PT打印),感染部位?下呼吸道最多。主要通过什么确诊?答:痰培养。痰培养的阳性率是多少?医生回答的是送检率。预防性使用抗菌药物有哪些规定?回答基本正确但不是根据预防使用的原则回答的,是举不同的手术如乳腺手术等,对可以使用的特殊情况进行详细的说明。神经外科的I类切口预防使用率是多少?50%o术后最多用长时间?一般72小时。神经外科重症病房共有13位在院患者,查看隔离单间的患者。患者为多重耐药菌患者,要求一名护士演示吸痰:护士穿准备的隔离衣,戴面罩与薄膜手套,问一天吸几次痰?12-16次,每次都这样使用一次性的吗?回答肯定。护士在吸痰过程中薄膜手套污染了吸痰管。要求医生此患者是什么菌?鲍曼,询问是

3、多耐、泛耐、还是全耐?答只有多粘菌素敏感,是泛耐。问:你采取了哪些院内防护措施?回答:床边隔离、注意个人防护、手卫生、有创操作时的防护、生活垃圾的处理、另一名护士补充查房与诊疗的顺序。这是固定的人员护理吗?一名护士答只护理此人。询问采取了哪些措施?回答物表消毒每天2次,回答不流畅。漏掉了器械的使用管理、外出管理、物表消毒方法等,提示从人机料水法环测梳理。医生是怎么知道MDR信息的,答检验科电话危急值报告。直看此患者使用呼吸机,要求一名医生就已经采取的VAP预防措施进行总结,医生只回答了抬高床头,其余内容均无关。要求一名护士进行回答,从护理的角度进行回答,回答的内容包括了床头抬高、每日评估拔管、

4、过滤器、冷凝水、加湿器更换、口腔护理、但没有强调口腔护理频次,经提示回答正确。另一名护士补充气囊压力监测。查看了口腔护理的洗必泰护理液。直看一名留置导尿患者,要求医生回答预防措施核心要点,医生与护士共同回答基本完整。问医生:科内培训了哪些内容?答:要多输液,另一名医生补充了插管指征、评估每日拔管、尿液性状的观察、定期尿常规检查、必要时培养。要求一名医生演示采尿标本,一医二护士共同完成错误(采样处错误,不是用注射器抽取)。要求一名医生演示洗手,此名医生洗完后害怕忘记了使用干手纸。查看该科的目标性监测资料、环境卫生学监测资料、询问监测采样谁在做?目标性监测3月份三管感染率为0,要求看在眼里2016

5、年的监测资料,询问护士如何监测的?值为百分率,数据来源与计算错误,不能提供来源,值不能与全省其它医院比较。环境卫生学监测中有两个值(0。33,括号旁还有个头。25,不能解释是什么意思。IeU为十万级的净化,回答十万级的正常值回答错误。问还有哪些监测资料?提供了医院感染病例等监测资料,2017年感染较多的是铜绿与鲍曼,但一名医生回答错误,回答的前第一位是大肠。医生均不清楚铜绿的耐药情况,回答铜绿的经验用药是阿米卡星,不是抗假单胞菌B类酰胺类。询问监测护士怎样布点的?回答基本正确。住院检验科微生物室是层流净化的,检查人员按要求进入。查看微生物室菌种保管情况,符合要求。免疫生化工作区无工作人员洗手设

6、施,外面的洗手设施只有四样,差废纸篓。询问工作人员痰标本的合格是多少?答95%,询问检查前最重要一步是什么?答涂片。回答了痰标本合格的条件。查看了标本灭菌室,查看了医疗废物交接记录(只有标本重量,无标本数量记录)查看耐药监测资料,医院不能做同源性分析,提供了耐药菌检出分析,无耐药直接趋势图,2016年的也没有。询问发现了MDRo如何与临床沟通,电话沟通,查看了危急值沟通记录。询问每季度向临床发布耐药分析,临床有无反馈?没有。查看了医疗废物桶内的医疗废物分类收集情况,免疫生化区有一个收集废液的消毒桶,反复询问什么作用?答处理患者标本,问是否高致病性的才这样?答都这样处理。消毒供应中心去污区,问:

7、你怎样保证需要外来器械必须通过消毒供应中心?答:手术通知单和设备科的高值耗材相关清单。器械能否不通过这里直接到手术室?不能。查看外来器械接收的所有登记,无使用后返回的清洗相关记录,护士长回答在信息系统中,但在信息系统中查看了两个包(蚊氏包和乳腺包),没有展示外来器械植入物包的返洗消毒记录。去污区其它工作人员正在手工清洗器械,但在水流下直接洗,不是在液面下洗。去污区外面的洗手设施为非接触式。从医务人员通道进行检查包装灭菌区,在医务人员通道处有洁具间,洁具分区明确,但拖把直接挂在墙壁上,下面无接水装置或水池,水会直接流于地面。查看压差表,询问有无维护记录,供应室追溯系统不能提供手术医生信息其它能查

8、询到。要求供应室护士演示信息系统的所有功能模块。一次性物品也入库和库存,不能显示手术室布类敷料信息。查看消毒供应室高压、低温灭菌器的所有监测,等离子体监测是设备自带的监测,不需要人工监测,询问监测发报告人员的资质,没有进行资质管理。询问外来植入物有无提前放行的时刻,反复询问3次,回答无。询问监测的要求,工作人员回答正确。入去污区查看工作人员防护情况,要求看氢氧化钠,回答按危化品专柜管理。评审记录(院感组)检查日期:4月25日检查科室检查情况备注综合ICU入口处有负压病室,进入。问:收什么样的病人?收病情危重的需要隔离的患者。什么叫负压?负压病房需要满足什么样的标准?均不知道,房间无压差表,只有

9、厂家来检测无记录。进风系统正确,回风系统不正确。缓冲间较小,所有设施不符合国家相关标准,收治患者无标准,工作人员也不知晓标准。只有1位患者,有呼吸机与尿管。查看单间病房,使用面积不达标。查看卫生间,患者所有便壶等由家属提供,出院时带回。查库房,有一次性气管管路,而在院患者使用的是可重复使用的,专家在后来的检查中反复询问为什么?回答节约成本。在一次性物品库房里有导管插管包,里面有孔巾。后来在核查防范措施中,就此问题反复追问,直接暴露科室没有落实最大的无菌屏障。在治疗室里,有医院灭菌的器械包,反复查看相关标识。要求医生回答示范如何进行中心静脉置管?回答中关于核心防控措施中“无菌巾尽量扩大范围,遵守

10、无菌措施”,专家反复询问如何无菌措施包括哪些?无菌巾的范围指哪些?结合包,说明医院没有落实最大的无菌屏障。询问护士再回答如何护理?护士回答正确,要求查看记录,但医院表示不能提供,随病历已存档。查看在院患者所有病历文书,在导管相关血流感染防控措施中,只有体温等,无核心防控措施。查看以前的出院患者,科室大部分插管患者为手术室置管的患者,科室没有进行插管。查看2016年三管目标性监测,2016年VAP平均值565询问医生护士,基本回答正确。专家要求看整改资料,但科室无法提供。询问监控护士如何布点采样?回答错误。要求查看依据,无法提供。查看治疗车上的无菌物品,洁具间。ICU污物通道与手术室麻醉复苏室相

11、通。布局不合理。在污染通道备有一个便盆供患者使用,使用医疗废物袋装着。询问医生利奈噗胺怎么用?回答正确。询问常见的多耐品种?耐药率是多少?与检验科分布的数据核实。手术室查看正在进行的剖宫产手术器械台,询问器械如何处理?应擦净血液,保湿处理。剖宫产手术,该院没有在手术室使用抗菌药物。询问如何术中保温,回答使用加温输液器,反复询问都是这样回答。要求提供此手术间当天所有手术的开台时间记录,查询是否落实了保证手术室自净的时间,提供的记录每两台手术之间都间隔30分钟,专家指出这是清洁时间,不能保证洁净系统自净的时间。查看手术室柜子里的物品,麻醉管道、气囊、面罩等均是一次性物品。有一个无菌盘,有抽好的药液

12、,询问护士答此患者备用的,回答多长时间效期,回答错误(4小时);查看另一名手术室患者取内固定,查麻醉知情同意书,查抗菌药物使用情况,无。通过面板询问正常湿度,面板上湿度已超标,问如何处理?护士当场调整。询问医生预防性抗菌药物如何使用?回答正确。追溯正在使用的无菌包,能提供消毒与灭菌记录,但不能提供是否合格的判断。神经外科手术室正在进行的手术,自体血回输,专家查看所有输血相关记录,反复询问管理情况,查看了患者所有的检验结果,验证是否落实了外科手术部位感染预防与控制指南的术前控制措施。查看紧急灭菌处,无换鞋提示,专家当场指出。该院的腔镜器械在手术室处理镜头等光学器械,其它部分送供应室,有追溯系统,

13、但不能追溯清洗至包装的过程,只能追溯灭菌部分。专家指出布局的不合理处。该院无隔离手术间,查看了复苏室里所有储备的一次性无菌物品。脊柱外科直看了在院的6份病历,除1份没有手术没有使用抗菌药物外,其余均使用,品种为一代头狗,且使用时间没有超过48小时。询问医生相关知识,回答正确。急诊预检分诊台询问如何分诊?答:按主诉病情轻重分诊为1-4级,反复询问,没有回答感染性疾病的分诊方法。询问医院怎样进行培训的?谁培训的?要求查看培训考核资料。能提供,但实际不能落实。查看防护设备,询问哪种情况使用口罩?怎样知道发热?查看体温计处理情况,查看分诊登记,该院有分诊系统和登记本两种方式,在分诊系统上流行病学史只有

14、是或否的选项,不符合要求。询问急诊儿科医生,如果突然有一位传染性患儿你要处理,你怎样处理?从接诊到收院,回答正确。查看疫情上报,医生演示。询问过程中医生提供了收治手足口病患儿,在公共卫生科核实该院确实收治过此类患儿,且收治过水痘患者,因为该院无条件收治,工作解释为卫计委定点医院,要求查看文件。询问急诊内科的医生,传染病的分类与管理?回答正确。考核疑似传染病患者如何接诊,回答正确。要求演示传染病上报。询问使用最多的抗菌药物是哪些?询问使用依据?查看急诊B超室的耦合剂,符合要求,就没有再查其它。直看了急诊肌注室,查看医疗废物桶与生活垃圾桶里的废物分类收集情况,该院所有青霉素类小药瓶均按生活垃圾处理

15、,不符合要求。进入治疗室,通过柜子里的输液卡查询急诊科抗菌药物使用率(29/58),其中三代头范4份。进行处置室查看,查看留观室,床间距达不到1.2米的要求,有发热隔离观察室与肠道隔离观察室,均不符合要求。查看所有治疗车上无菌物品情况,止血带有效期一个月错误。查看柜子里的防护用品,标签与内容不相符,专家反复追问,并要求提供标签上的物品。查看了内科抢救室与外科清创室。外科清创室与门诊手术室共用一个医务人员通道,能相通,专家指出患者能进入门诊手术室,区域划分不清楚。清创室内环境不合格,所有地方均查看了环境卫生学监测结果,该院所有结果一样,专家置疑监测结果的真实性。询问了相关人员的监测如何采样,如果

16、工作人员相关专业知识不掌握,只会死背难以面对专家的进一步问题。查看门诊手术室登记本,检查前2天没有手术患者了。专家也指出了这样不对。询问2处如何消毒并查看。查看手术室无菌物品柜里面的物品是否落实了先进先出原则。门诊手术医生洗手后不能自动开门,专家指出了不合理性。门诊检验科门诊使用标本转运箱转运标本至住院检验科,查看库房物品储存情况,查看采血窗口是否落实了一人巾一片,该院使用干手纸代替一巾。查看防护设施,查看工作人员手卫生落实情况,无患者抽血。感染性疾病科门诊该院门诊布局不合理,工作人员防护不到位,在专家的反复提示与询问下没有意识到错误。虽然发热门诊马上改正,但只有护士防护正确,医生没有正确穿戴。在肠道门诊时,专家通过侧面的询问如奖金问题、患者登记等资料佐证肠道门诊是否常年开放(重点

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