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1、维生素D缺乏症诊疗规范2023版维生素D缺乏症(VitaminDdefkiency,VDD)是一个世界性的问题。维生素D缺乏引起钙、磷代谢紊乱，骨样组织钙化不良，导致骨骼生长障碍，在儿童时期即骨醵尚未联合以前发病的称佝偻病(rickets),在骨1.板已闭的成人中则发生骨钙化障碍，引起骨软化病(osteoma1.acia),也是骨质疏松症(OSteOPoro-SiS)的危险因素之一。【代谢与生理功能】(一)维生素D来源维生素D即是一种类皮质激素，其来源有两方面：1 .内源性人体皮肤含7-脱氢胆固醇，经波长290320nm的紫外线照射后首先转化为维生素D3前体，以后再转变成维生素D3(又称胆固化
2、醇，cho1.eca1.cifero1.)。2 .外源性从摄入的食物获得，动物肝脏、奶油、蛋黄、鱼子、海鱼(如鳞鱼、雉鱼、沙丁鱼)及其鱼肝油是维生素D3的良好来源。植物性食物如蘑菇、蕈类中含麦角固醇，经紫外线照射后变成维生素。2(又称麦角骨化醇，ergoca1.cifero1.)o(一)维生素D的代谢维生素D?与维生素D3虽然在生化和生理上有精细的差别，但对人体的作用和作用机制完全相同，在以下的论述中如果在D后没有注明的话，所指的即包括两种维生素D。维生素D?是由存在于酵母、真菌中的麦角固醉经日光照射后转化生成。维生素D2与维生素D3在化学结构上相似，但是其生物学效应低于维生素D3o维生素D在
3、小肠中以乳糜微粒形式吸收，胆盐促进其吸收。维生素D在血液中与a球蛋白(又称维生素D结合蛋白，vitaminDbindingprotein,DBP)结合后转运，先在肝脏线粒体经25-轻化酶系统作用转变为25-径维生素D25-(OH)Do肝脏中维生素D25-化酶的作用受循环中25-(OH)D浓度反馈调节。25-(OH)D转运至肾脏近曲小管上皮细胞在线粒体内经I-轻化酶作用生成1.25-二轻维生素D1.,25-(OH)2D,它是活性最强的维生素D代谢衍生物。在组织培养中发现1,25-(OH)2D的作用比25-(0H)D大IOOo-5000倍，而维生素D对骨钙的动员仅有极少甚至没有作用。1,25-(O
4、H)2D的生成直接受血磷浓度、甲状旁腺素与降钙素的调节，间接受血钙浓度调节。低血磷和甲状旁腺素可促进1,25-(C)H)2D生成；高血钙促进降钙素分泌，抑制1，25-(OH)2D合成；低血钙促使甲状旁腺素分泌增加1,25-(OH)2D的合成。(三)维生素D的作用维生素D对肠、骨、肾等靶器官的作用有以下几方面：1 .对肠道作用近年的研究认为维生素D作用的最原始点在肠细胞的刷状缘表面，钙进入刷状缘是一个需要能量的主动过程，使钙在肠腔中逆着电化学能的梯度进入细胞内，细胞质内有高度特异的1,25(OH)2D受体，这种维生素D受体复合物可以激活基因的转录，促进肠黏膜上皮细胞合成钙结合蛋白，对肠腔中钙离子
5、有较强的亲和力，可促进小肠腔内钙转运，维生素D也能激发肠道对磷的转运过程，这种转运是独立的，与钙的转运不相互影响。2 .对骨骼作用与甲状腺协同使未成熟的破骨细胞的前体细胞转变为成熟的破骨细胞，促进骨质吸收，使旧骨质中的骨盐溶解，钙、磷转运到血内以提高血钙、血磷浓度；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和骨盐沉着。3 .肾脏促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收，以提高血钙、血磷浓度。维生素D严重缺乏时会导致骨骼脱钙，是引起骨质疏松的主要原因之一。4 .对肌肉作用已证实骨骼肌上有维生素D的受体，因此维生素D另外一个很重要的作用是提高骨骼肌力和下肢的平衡能力，降低跌倒风险，从而减少骨折可能。目前的观点认为
6、肌肉和骨骼同属运动单位，这两个组织不仅解剖结构上相邻，在功能上也存在密切的联系。肌肉数量减少、肌力下降的少肌症患者往往同时存在骨质疏松症。而维生素D的补充不仅能对骨骼直接产生益处,还能通过改善肌肉力量,调节平衡运动，间接促进骨骼健康。5 .其他生物学效应近年研究发现维生素D在全身各个器官都有其受体存在，维生素D对冠心病、肿瘤、糖尿病、肠易激综合征、帕金森等具有有益的生物学作用，但这些患者是否需要额外补充维生素D来预防疾病仍需进一步证实。【病因】维生素D缺乏的主要原因为：1 .日光照射不足如果有充足的紫外线照射，人的皮肤能产生足够的维生素Do产生维生素D的量与紫外线的强度、大气环境、照射时间和皮
7、肤暴露的面积成正比。在冬春季节因寒冷缺少户外活动或多雾地区、工业城市空气污染严重、高楼林立都可使紫外线照射不足而引起维生素D缺乏。2 .维生素D摄入不足多见于在2岁前未进食有维生素D强化奶制品的婴幼儿和长期母乳喂养又没有及时补充鱼肝油的孩子。小儿由于生长速度迅速易引起相对缺乏，尤其在早产儿、双胎和低出生体重儿出生时体内维生素D、钙、磷储存少，出生后生长快易患佝偻病。多次妊娠和长期哺乳的母亲体内储备钙大量消耗，若维生素D摄入不足很快出现骨软化病。3 .维生素D吸收不良及活化障碍慢性乳糜泻、肝、胆、胰疾病影响维生素D的吸收利用。在老年人由于皮肤合成维生素D的效率降低和肠道维生素D的吸收率下降使骨质
8、疏松症加剧。肝、肾严重病变影响维生素D轻化为活性的25-(OH)D和1,25-(0H)2Do4 .其他原因遗传因素：维生素D依赖性的佝偻病为常染色体隐性遗传综合征。I型为25-(OH)DIa轻化酶的功能受损。II型系基因突变致1,25-(OH)2D受体损害。药物：苯巴比妥可诱导肝微粒体酶改变，使维生素D25-轻化酶的活性下降，并促进胆汁分泌，使维生素D降解加快。从而降低血清中维生素D和25-(OH)D的浓度。【发病机制】维生素D缺乏时肠道内钙磷吸收减少，使血钙、血磷下降促使甲状旁腺分泌增加，后者有促进破骨细胞溶解骨盐作用，使旧骨脱钙，骨钙进入血中维持血钙接近正常。但甲状旁腺素可抑制肾小管磷的再
9、吸收，以致尿磷增加，血磷降低。血液中钙磷乘积降低(40),使体内骨骼成骨过程钙化受阻,成骨细胞代偿性增生,造成骨醵端及骨膜下骨样组织堆积，引起佝偻病及骨软化病。【临床表现】佝偻病和骨软化病是维生素D缺乏症在临床特有的表现。佝偻病发生于生长发育中的婴幼儿及儿童时期，骨软化病发生于成年人，临床表现存在明显的差别。(一)佝偻病1 .症状主要为精神神经症状见于佝偻病的活动初期和激期。小儿易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、夜哭、多汗，由于汗水刺激，睡时经常摇头擦枕，以致枕后脱发(枕秃)。随着病情进展，出现肌张力低下，关节韧带松懈，腹部膨大如蛙腹。患儿动作发育迟缓，独立行走较晚。但这些症状都属于非特异性，很难
10、同生理现象区别，仅作为早期诊断参考，不能作为诊断主要依据。重症佝偻病常伴贫血、肝脾大，营养不良，全身免疫力减弱，易患腹泻、肺炎，且易成迁延性。患儿血钙过低。可出现低钙抽搐(手足搐搦症)，神经肌肉兴奋性增高，出现面部及肌肉抽搐或全身惊厥，发作短暂约数分钟即停止。但亦可间歇性频繁发作。严重的惊厥可因喉痉挛引起窒息。2 .骨骼改变随着病情进展，出现骨骼改变，多见于佝偻病活动极期。骨骼的改变与年龄、生长速度与维生素D缺乏程度等因素有关：头部颅骨软化多见于36个月婴儿，以枕骨或顶骨为明显，手指压迫时颅骨凹陷，去掉压力即恢复原状(如乒乓球感觉)；6个月后颅骨增长速度减慢，表现为骨膜下骨样组织增生，额骨隆起
11、成方颅，严重时可呈十字颅、鞍状颅。此外尚有前囱迟闭，出牙迟，齿质不坚，排列不整齐。胸部两侧肋骨与肋软骨交界处呈钝圆形隆起称“肋串珠，以第710肋为显著；肋骨软化，受膈肌牵拉，其附着处的肋骨内陷形成横沟称为哈里森沟(HarriSOng1.oove);严重佝偻病胸骨前突形成鸡胸；胸骨剑突部内陷形成漏斗胸，由于胸部畸形影响肺扩张及肺循环，容易合并重症肺炎或肺不张。以上畸形多见于6个月岁。脊柱及四肢可向前后或侧向弯曲。四肢长骨干醵端肥大，腕及踝部膨大似“手镯”“脚镯”，常见于78个月，一岁后小儿开始行走，下肢长骨因负重弯曲呈膝内翻或膝外翻畸形。膝内翻畸形中两足靠拢时两膝关节距离在3cm以下为轻度，36
12、cm为中度，6cm以上为重度。膝外翻畸形两膝靠拢时两踝关节距离在3cm以下为轻度，36cm为中度，6cm以上为重度。早期轻型佝偻病如能及时治疗，可以完全恢复，不留下骨骼畸形。重型至恢复期可遗留轻重不等的骨骼畸形，如方颅、鸡胸、膝内翻或膝外翻畸形，大多见于3岁以后。(一)骨软化病(OSteOma1.aCia)成年人维生素D缺乏主要表现为骨质软化病，特别是妊娠和哺乳妇女以及老年人容易发生。其特点是骨样组织钙化不良,骨骼生长障碍。常见的症状是骨痛、肌无力、肌痊挛和骨压痛。早期症状可不明显，常见背部及腰腿疼痛，活动时加剧，肌无力是维生素D缺乏的一个重要表现，开始患者上楼梯或从坐位起立时很吃力，骨痛与肌
13、无力同时存在。患者步态特殊，被称为肌病步态(“鸭步”)，最后走路困难，迫使患者卧床不起。体检时患者胸骨、肋骨、骨盆及大关节处，往往有明显压痛。骨骼畸形有颈部缩短、头下沉、脊柱后侧凸等。不少患者发生病理性骨折。(=)骨质疏松症(OSteOPOrOSiS)骨质疏松症是慢性退行性疾病。其特征为骨密度降低、骨骼微观结构破坏，以骨骼疼痛、骨折风险增加为特征。维生素D缺乏和钙摄入量低是骨质疏松症和骨折发生风险的重要决定因素。当骨质疏松症患者的血浆25-(0H)D3浓度低于IOnmoI1.(4ngm1.)时，可能同时伴有血浆钙磷水平降低。(四)其他临床类型1 .先天性佝偻病多见于北方寒冷地区(如黑龙江省)。
14、本病多见于早产儿、多胎、低体重儿、冬春季出生婴儿。母孕期有维生素D缺乏史，缺少动物性食品，少见阳光：或孕妇体弱多病，患肝肾或其他内分泌疾病。孕妇经常发生手足搐搦、腓肠肌痉挛、骨痛、腰腿痛等症状，重者可有骨软化病。新生儿临床可不明显，部分有易惊、夜间睡眠不安、哭吵，体征以颅骨软化，前囱大，直通后囱，颅骨缝宽，边缘软化为主，胸部骨骼改变如肋软沟、漏斗胸较为少见。X线检查腕部正位片是诊断本病的主要依据，先天性佝偻病显示典型佝偻病变化。血液生化改变仅能供诊断参考。2 .晚发型佝偻病多见于北温带地区。好发于冬末春初季节，5-15岁儿童。日晒不足，维生素D摄入不足，与生长速度较快或身高剧增等因素有关。临床
15、表现为行走乏力、下肢疼痛，尤其是膝、踝关节或足跟痛，常诉腓肠肌痉挛。此外，尚有多汗、睡眠不安等症状。病程长者可有下肢变形(膝内翻或膝外翻畸形)，少数可见肋外翻或鸡胸等胸廓畸形。实验室检查显示25-(0H)D降低(V2496nmo1.1.),碱性磷酸酶增高30U(金氏法),血钙、血磷减低。X线腕部摄片可显示轻重不等的维生素D缺乏性佝偻病变化。根据实验室与X线检查可除外生长痛、风湿病、类风湿病等。【诊断】应根据有维生素D缺乏的病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查。后两者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。(-)血液生化检查佝偻病、骨软化病活动期血钙可正常或偏低正常2.2-2.7nuno
16、1.1.(9-1.1.mgd1.)；血磷降低成人正常0.9-1.3mmo1.1.(2.8-4mgd1.),儿童正常1.31.9mmoI1.(46mgd1.),钙磷乘积V30(正常40)。血碱性磷酸酶增高正常1530U(金氏法),此法是诊断佝偻病常用的指标，但缺乏特异性，且受肝脏疾病影响较大。近年来提倡以骨碱性磷酸酶作为评价指标，正常参考值为AZOoP.g/1.。血清中碱性磷酸酶以骨碱性磷酸酶为主，为成骨细胞所分泌，当维生素D缺乏时该细胞活跃，血清中骨碱性磷酸酶升高，升高程度与佝偻病严重程度密切相关，对佝偻病早期诊断敏感性高。血清25-(OH)D正常水平为12200nmoI1.(580ngm1.);如果低下可确诊为佝偻病。血清1,25-(OH)2D正常水平为40160pmo1.1.(1665pgm1.),由于25-(OH)D的浓度比1,25-(
