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1、肛肠类技术操作规程(备用类)1、枯痔技术枯痔疗法是祖国医学的传统疗法之一，也是一种腐蚀疗法，目前国内有两种方法，即：1.枯痔散疗法适用于In期内痔和嵌顿性内痔的治疗；2.枯痔钉疗法又称插药疗法，适用于I、II期内痔和粘膜无明显增厚的HI期内痔的治疗。【操作方法】取侧卧位、痔团脱出后，用纱布和手指压痔根部，将痔固定，在齿线上2毫米插钉，插入深度0.81.O厘米，不可插入太深而损伤肌层;太浅在粘膜下，容易滑脱，插钉间距0.2一0.4厘米，插钉数目按痔大小不同，一般每痔插入26支不等，一次总量不超过20个半支为宜。药钉在粘膜面留1一2毫米。术毕将内痔复位，肛门内注入少量抗菌软膏。要求24小时内不排便
2、，23日肛门有坠胀不适感，对砒敏感者，可有腹痛、腹泻、发热、皮疹等毒性反应，2周内避免剧烈运动。由于枯痔钉内含有枯矶,插钉后容易引起出血，所以要注意痔坏死脱落时有无出血等并发症。【注意事项】(D施术时必须注意严格消毒，每次注射前都须涂以1：1000新洁尔灭溶液于进针处。应选25号细针头以防止注射后针孔出血，进针后应先抽回血，注射时宜缓慢进行，进针深浅要适度，太浅则痔核不易腐蚀，太深易伤及尿道(近前阴处痔核)。进针针头不可在痔核内各方乱刺，以免过多损伤血管引起出血，致痔核更加肿大，增加局部液体渗出，延长痔核干枯的时间。退出针头前再在粘膜下注射少许药液，缓慢退出，可以防止针孔出血。(2)上枯痔散期
3、间，要注意痔周围组织的防护。可用棉花敷料填嵌于痔核周围，以防药末散落痔核之外，引起周围皮肤红肿糜烂。痔核坏死脱落前后，容易发生出血，可用棉花、明胶海绵蘸枯矶粉外敷，棉垫加压，丁字带固定，或缝合止血。(3)含砒枯痔散毒性大，治疗过程中应注意观察有否中毒反应。如出现头痛、发热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等毒性反应，则停止敷药，并内服绿豆米仁汤解毒。(4)一期内、外痔，肛周有急性感染、湿疹，或伴有泻痢、腹腔肿瘤、严重肺结核、高血压、肝脏病、肾脏病、血液病的患者及临产期孕妇等，均不宜用本法治疗。2、痔结扎技术结扎疗法是指用丝线结扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落。结扎疗法分丝线套扎、贯穿结扎
4、、胶圈套扎三种。【适应症】内痔或混合痔的内痔部分，胶圈套扎适用于较小的内痔（H期内痔），丝线套扎法适用于较大的痔核.贯穿结扎适用于特大痔核。【禁忌症】肛门周围有急性脓肿或湿疹者；急慢性腹泻者；因腹腔肿瘤而致病者；临产期孕妇；严重肺结核、高血压及肝脏、肾脏疾患或血液病变者。【操作方法】手术的前一天晚上和手术当日晨用1%。肥皂水灌肠各一次。患者取侧卧位，用01%新洁尔灭或络合碘肛周消毒，铺无菌巾，局麻或腰俞穴麻醉后，消毒肛内，扩肛，充分暴露痔核。用弯血管钳夹住痔核基底部，用7号或10号丝线于止血钳下方结扎痔核、特大痔核宜用贯穿结扎法，用持针器夹住已穿有丝线（7号丝线）的缝针，将双线从痔核基底中央稍
5、上穿过，将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或“回”字形结扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核。也可在被结扎的痔核内注射硬化剂，最后将痔核还纳肛内，再将残留在外的丝线剪去，并将消炎药膏塞人肛内。较小痔核则不需肛周麻醉，可在肛镜下，用套扎器套扎。如果是混合痔，则先将外痔剥离至齿线附近，再用上述方法结扎。环形内痔采取分段结扎。一般先结扎母痔区，其余部分下次再扎，亦可用注射疗法。【注意事项】1、每次结扎内痔时宜先结扎小的痔核，后结扎大的痔核。2、缝针穿过痔核基底部时，不可穿人肌层，否则会引起肌层坏死。3、结扎术后当天不要解大便，若便后痔核脱出，应立即
6、还纳，以免发生水肿，加剧疼痛。4、结扎后7-10天为痔核脱落阶段，嘱患者避免剧烈运动，保持大便通畅，以免因结扎线脱落时引起大出血。【预防与调摄】一、保持大便通畅。养成每天定时排便的习惯，临厕不宜久蹲努责。二、注意饮食调理，多喝开水，多吃蔬菜水果，少食辛辣、醇酒、炙博之品。三、避免久坐久卧，适当进行体育锻炼。3、挂线技术【机理】其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长和周围组织产生炎症粘连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起的肛门失禁。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。【适应症】1、肛漏（肛瘦）：合理选用切割挂线和引流挂线
7、。对于肛瘦多内口者，最多可挂13条线。一期切割挂线：适用于高位肛疹涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘦合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。长期引流挂线：适用于高位经括约肌克罗恩病肛疹患者，以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。短期引流挂线：尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛疹有效，完全保留了括约肌，不会导致肛门失禁，但因其复发率高，临床应用需慎重。亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。2、肛痈（肛周脓肿）高位脓肿，如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。【禁忌症】肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象
8、存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。【操作方法】1、麻醉：以腰俞穴麻醉或局部浸润性麻醉，取侧卧位病侧在下或截石位。2、常规消毒。3、具体流程（1）肛痈（肛周脓肿）于脓肿波动明显处，或穿刺抽脓，指示部位，作放射状或弧形切口，充分排脓后，以食指分离脓腔间隔，然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔，修剪切口扩大成梭形（可切取脓腔壁送病理检查同肛漏。见下。（2）肛漏（肛疹）用球头探针，将探针从漏管外口（脓肿切口）轻轻的向内探入，另一食指伸入肛内引导协助探针，沿瘦管（脓腔）底部轻柔地探查，在肛管齿线附近找到内口，探通内口后，将球头探针拉出，以橡皮筋结扎于球头部，通过屡管（脓腔）拉出外口（切
9、口），将橡皮筋两端收拢，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋，并双重结扎之。然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。若以药线挂线，将药线收紧，打一、二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔12天紧线1次，直至挂线脱落。【术中的注意事项】1、肛痈（1）定位要准确：一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后，再行切开引流。（2）切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧
10、形切口，避免损伤括约肌。（3）引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。（4）预防肛漏形成：术中应切开原发性肛隐窝炎（即内口），可防止肛漏形成。2、肛漏（1）探针由外口探入时，不能用力，以免造成假道。（2）如疹管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的疹管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环，而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。（3）漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不
11、能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。（4）高位肛漏通过肛尾韧带，可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。【术后处理】1、常规抗炎：酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素。2、保持大便通畅：必要时可给予润下剂以及缓泻剂。3、注意肛门清洁：术后每次便后用苦参汤或1:5000高锯酸钾液坐浴，换药。4、术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针。5、一般挂线后，橡皮筋在5天左右可以脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后，可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1次。6、伤口必须从基底部开
12、始生长防止表面过早粘连封口，形成假愈合。7、管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。8、肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。9、如有局部感染，以及有无高热、寒战等，如有则应及时予以治疗。【预防与调护】1、经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。2、发现肛痈，宜早期治疗，一次手术治疗可以防止后遗肛漏。3、肛漏患者应及早治疗，避免外口堵塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。4、注射固脱技术注射疗法在国内外早巳采用，按其作用性质不同，可分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法常有术后大出血、感染、直肠狭窄等
13、并发症，现常用的是硬化萎缩注射疗法。【适应症】I、II、HI期内痔兼有贫血者；内痔不宜手术者；混合痔的内痔部分。【禁忌症】外痔、内痔伴有肛周慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重高血压、肝肾及血液疾病者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。【常用药物】1、硬化萎缩药：消痔灵，5%10%石炭酸甘油，5%鱼肝油酸钠，4%明矶注射液，内痔散。2、坏死枯脱药：枯痔液，新六号。【操作方法】1、硬化萎缩注射法：侧卧位，在肛镜直视下用0.1%新洁尔灭或络合碘直肠内局部消毒，用皮试针抽取5%石炭酸甘油或4%6%明矶液，于痔核最高部位进针至粘膜下层，针头斜向15进行注射，每个痔核0.3-0.5m1.（其他药物剂量参照该药物
14、说明书），一般每次1一2个痔核。注射当天避免过多活动，24小时内不宜排大便，710天后再注射第二次或注射其他痔核。注射不宜太深，否则易引起肌层组织硬化或坏死。2、消痔灵注射法：侧卧位，肛门常规消毒后，肛周局麻，在肛镜下，或将内痔暴露于肛门外，检查内痔的部位，确定母痔区有无动脉搏动，直肠内0.1%新洁尔灭或络合碘消毒，用不同浓度消痔灵分四步注射：痔的上动脉区注射1：1浓度（即消痔灵和1%普鲁卡因的用量为1：1）的消痔灵注射1.-2m1.0痔区粘膜下层注射2：1浓度的消痔灵，在痔核中部进针，刺人粘膜下层后呈扇形注射，使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注人药量的多少以痔核弥漫肿胀为度，一般为3-5m1
15、.痔区粘膜固有层注射，第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志，注药后粘膜呈水泡状，一般注药1一2m1.。洞状静脉区注射，用1：1浓度的消痔灵，在齿线上0.1CiT1.处进针，刺人痔体的斜上方0.5ICm作扇形注射，一般注药13m1.O一次注射总量重530m1.o注射完毕，肛内放人凡士林纱条，外盖无菌纱布，胶布固定。本疗法使痔体充分着药，达到彻底萎缩硬化的目的，治愈率达96%,是目前临床治疗内痔较好的注射方法。3、坏死枯脱注射法：患者取截石位或侧卧位，在局麻下或腰俞穴麻醉下，充分暴露肛,使痔核外翻，用0.1%新洁尔灭或络合碘消毒，用小止血钳于齿线上方将痔核一部分夹住拉出固定，右手持盛有坏死枯脱药的注射器，在齿线上0.3-0.5cm处，刺人内痔粘膜下层，缓慢将药液由低向高，呈柱状注入痔核内，使痔核膨大变色为度，按此逐个将所有内痔注射后，将其还纳肛内。【注意事项】1、必须严格消毒，每次注射都应用0.1%新洁尔灭或络合碘消毒进针处。2、宜用4.5号或5号针头，否则针孔太大，容易引起出血，或药液从针孔流出。3、进针后应先作回血试验，注射药物速度宜慢。4、进针后勿向痔核内乱刺，以免损伤过多血管，引起出血，增加痔核内液体而延长痔核枯脱时间。5、勿使药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，引起肛门肿
