脊柱关节炎诊疗规范2023版.docx
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1、脊柱关节炎诊疗规范2023版脊柱关节炎(SpondyIOarthritis,SpA),既往又称血清阴性脊柱关节病(SerOnegatiVeSPondy1.OarthrOPathieS)或脊柱关节病,是一组以关节病变为主,多系统受累的免疫、炎症性疾病。主要侵犯纸骼关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发葡萄膜炎、炎性肠病、银加病等关节外表现,严重者可发生关节畸形和脊柱强直。近年来人们逐渐认识到“炎症”是这类疾病的核心机制,故更名为脊柱关节炎。该组疾病主要包括:强直性脊柱炎(anky1.osingspondy1.itis,AS)、银屑病关节炎(PSoriatiCarthritis,PsA)反应
2、性关节炎(reactivearthritis,ReA)、炎性肠病性关(arthropathyofinf1.ammatorybowe1.diseaseIBD)、未分化脊柱关节炎(UndifferentiatedSPondyIOarthritis,USPA)和幼年型脊柱关节炎(juveni1.eSpondy1.oarthritis,jSpA)o赖特综合征(ReiterSyndrOme,RS)为反应性关节炎的经典表现,这一命名现已较少使用。根据国际脊柱关节炎协会(AssessmentofSpondy1.oarthritisInternationa1.Society,ASAS)的分类标准也可将SpA分
3、为中轴型和外周型。该组疾病有以下共同特点:有家族聚集倾向;与1.A-827等位基因有不同程度的相关;在临床表现上有很多共同之处和重叠;类风湿因子阴性(准确地说,类风湿因子阳性率与正常人群相似);有不同程度的纸骼关节炎;病理变化以肌腱端周围和韧带附着于骨的部位为主(附着点炎)。放射学阴性中轴型脊柱关节炎(non-radiographicaxia1.SpA,nr-axSpA),指一类不符合1984年AS修订纽约分类标准,但具有SpA影像学证据一MRI下活动性纸骼关节炎表现的SpA患者,部分nr-axSpA患者最终进展为AS。【发病机制】尚不明确。目前研究认为,遗传易感性与环境因素导致的免疫异常是S
4、PA发病的重要因素。SPA患者的人类白细胞抗原”1.A-B27的携带率显著升高。“1.4-827转基因鼠自发出现SPA及肠炎和外周关节炎,为m/-B27直接参与发病提供证据。约10%AS患者为HzAB27阴性,提示除“1.A-827外还有其他基因参与发病,GWAS研究提示超过40个其他基因位点与AS相关。感染是SpA的重要始动因素之一,H1.A-B27转基因鼠在无菌环境下不发生关节炎,而暴露于细菌环境,尤其是拟杆菌属细菌,即可发生肠炎和关节炎,沙眼衣原体、痢疾杆菌、沙门菌属、耶尔森菌属感染可导致反应性关节炎也支持这一观点。AS患者对肿瘤坏死因子抑制剂(tumornecrosisfactorin
5、hibitor,TNFi)戏剧性的治疗反应提示了TNF-a在AS免疫发病机制中起关键作用。另外,本病好发于富含软骨,尤其是纤维软骨的部位,针对软骨蛋白聚糖的自身免疫也有可能参与致病过程。【临床表现与实验室检查、影像学表现】SpA的共同特点为侵犯纸骼关节、脊柱、外周关节和关节周围结构,常伴有特征性关节外表现。主要的几种疾病特点见表22-6-0-10表22-6-0-1几种脊柱关节炎临床比较比强直性银屑病炎性肠病性关节炎反未懂够男=女关节炎应雌效炎男二女年龄16-30岁为任何年龄任何年龄任何年龄ff起病方式缓慢不定缓慢急礴H1.A-B2790%20%95%25%偶见95%+关节受累下肢上肢上肢下肢下
6、肢上肢下肢上肢下肢=上肢葡萄膜炎+结膜炎-一-+皮肤指甲-+-黏膜受累-+-尿道炎-土脊柱受累+自限性-土土土缓解、复发-+-+注:-通常无,土偶有,+可见,+常见,+频见。-)强直性脊柱炎男女患病比例(23):1,发病高峰年龄为2030岁,40岁以后及8岁以下发病者少见。美国一项研究显示,经过年龄和性别校正后的AS年发病率为7.3/10万,按照修订的纽约标准,在高加索人群中,AS的患病率估计为(68197)/10万。AS见于世界各地,但患病率存在种族差异。本病大多起病隐匿,起初感到腰背部或腰纸部不适或疼痛,有时可放射至骼蜡或大腿后侧。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感,活动后疼痛及僵
7、硬可缓解,数月或数年后可出现胸或颈椎疼痛,进行性弯腰、扩胸、转颈活动受限,甚至畸形。半数患者首发症状为外周关节肿痛,大部分患者病程中出现外周关节肿痛,以髓、膝、踝和肩关节常见。25%的AS患者髓关节受累,表现为双侧或者单侧髓部疼痛,活动障碍,严重者可导致残疾。因此在AS的诊治中,需要了解患者是否存在髓关节疼痛,以及出现频率、持续时间,以判断髓关节损害程度。肌腱、韧带骨附着点炎症为AS特征性改变。胸肋关节、柄、胸骨联合等部位附着点炎症可导致胸痛、呼吸受限;跟腱、足弓附着点炎症可导致站立、行走时疼痛。全身症状一般较轻,少数有低热、疲劳和体重下降。虹膜炎或虹膜睫状体炎可早于关节症状;其他系统累及包括
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