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1、营养状态检测与评定营养状态检测与评价（nu1.riIiona1.statusdetectionandassess-ment）主要指对个体营养状况进行判定，从而为临床诊断和治疗提供依据。营养风险筛查（Iw1.ri1.iona1.riskscreening）是指发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。可以发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。营养评估（Iwtritiona1.assessment）是指在大量临床资料中收集相关资料，如一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标，按营养状况对患者进行分类：营养良好或营养不良，并评估患者营养不良的程度，从而进行相应的营养治疗
2、。（一）临床症状全面的临床营养评估包括饮食史、体格检查和实验室检测。病史包括：体重减少及其所经历的时间、内科疾病、药物、胃肠道症状（腹部腹痛，腹泻，吞咽困难）、饮食习惯（每日用餐少于两次，饮酒，膳食补充剂摄入，牙齿状况）、社交习惯（单独进食，是否需要照料）、经济状况（有钱买食物），以及精神状态，特别是否存在抑郁症状的情况。对于蛋白质-能量营养不良以及继发于这些因素的老年人应该格外给予关注。有些营养障碍性疾病的临床表现具有一定的特异性（表20-1-2-1）o表20-1-2-1成年人营养缺乏的临床症状临床表现缺乏的营养素一般状态消瘦，外表干瘦能量缺乏食欲蛋白质-能量，锌皮肤银屑病皮疹，湿疹锌，维生
3、素A,必需脂肪酸面色苍白叶酸,铁,维生素B”铜毛囊性皮肤角化症维生素A,维生素C毛囊周围瘀斑维生素C剥落性皮炎蛋白质-能量，烟酸潍生素B?,锌淤血维生素C,维生素K色素沉着烟酸，蛋白质-能量阴囊皮炎维生素B2皮肤干燥变厚亚油酸头部颖肌萎缩蛋白质-能量毛发稀疏，脆细，色素变化蛋白质易折断脱落蛋白质头发卷曲的变化维生素C眼睛夜盲症史（强光损伤后视觉恢复）维生素A,锌畏光，视力模糊，结膜炎维生素B?,维生素A角膜血管化维生素B2干燥病，比托斑点，角膜软化维生素A口舌炎维生素B?,烟酸，叶酸，维生素B维牙龈出血维生素C,维生素B2唇干裂维生素B2,维生素B。，烟酸口角炎味觉减退舌裂隙舌萎缩维生素B?,
4、维生素%,烟酸锌烟酸鼻唇沟皮脂溢出维生素B?,烟酸，铁维生索B6续表临床表现缺乏的营养素颈部甲状腺肿大碘腮腺肿大蛋白质胸胸念珠维生素D腹部腹泻烟酸，叶酸，维生素Bq腹胀蛋白质能量肝大蛋白质-能量四肢水肿蛋白质，维生素Bi骨软化维生素D,钙，磷骨脆弱维生素D骨痛，关节痛维生素C肌肉萎缩和无力蛋白质，能量，维生素D,硒，氯化钠肌肉压痛，肌肉疼痛维生素B指甲塌陷铁横向线蛋白质神经系统手足抽搐钙，镁感觉异常维生素色，维生素BQ条件反射缺失，腕下垂，足下垂维生素B振动和位置感缺失维生素Bi2共济失调维生素臼2痴呆，方向感缺失烟酸血液贫血症维生素BQ,叶酸，铁，维生素溶血磷，维生素E（一）膳食营养评价询问
5、患者或其家属，了解患者在某一段时间（常为最近1.3H）内的每日进餐次数、食物种类（包括点心和水果等）、具体数量等内容，根据食物成分表计算出每人每日的能量和其他各种营养素的摄入量，以及三餐比例，与参考摄入量标准比较，判定膳食营养的状况。医师应询问患者的一些饮食问题，例如患者是否遵循医嘱规定的饮食，他们饮用的酒精量及他们是否有进行日常膳食补充的习惯，包括维生素、矿物质及中药材等。（三）体格测量体格测量（anthropometricmeasurements）指标主要包括身高、体重和皮下脂肪厚度，还有在儿童中比较常用的头围、胸围、上臂围等。其中，身高（height）反映了骨骼生长发育的情况。体重（We
6、ight）包括了体内各组织、器官和体液的总重量，主要反映了蛋白质、脂肪和水的代谢状况，动态观察能比较准确及时地了解营养性疾病的变化趋势和治疗效果。体内脂肪的部位分布也是评价的重要方面，躯干部分的脂肪堆积常常伴随着心脑血管疾病、高血压和糖尿病。下面介绍比较常用的体格测量评价方法：1 .年龄别体重主要应用于婴幼儿、儿童和青少年。不同性别不同年龄儿童的体重正常范围。2 .年龄别身高主要应用于婴幼儿、儿童和青少年。按不同年龄分组，得出不同性别儿童的身高正常范围。年龄别身高反映长期营养状况及其造成的影响，可用年龄别身高排除生长迟缓者，再用身高别体重筛查出消瘦者。3,身1.别体重为综合指标评价方法。以身高
7、为单位，按年龄、性别列出不同身高的相应体重均值和标准差，身高别体重反映近期营养状况。4 .体重指数(bodymassindex,BMI)BMI=体重(kg)/身高的平方(m?),是营养评价最常用的指标之一。WHo推荐成人中，BM1.20-25为营养正常；BM1.30为过度肥胖；BMI40严重肥胖。中国肥胖问题工作组推荐我国成人体重指数的分类标准：BMK1.&5kg/n?为体重过低，I&523.9kg/m2为体重正常，24.0-27.9kgn为超重，BM1.A28kgn为肥胖。在儿童中，由于不同年龄阶段儿童的BM1.随性别和性发育程度而变化，因此要将BM1.与同年龄、性别儿童的正常值进行比较，B
8、M1.M同性别同龄儿的第95百分位数可诊断为肥胖症，85百分位数为危险范围。5 .皮褶厚度(SkinfdkiIhiCkneSS)人体大约50%的体脂是皮下脂肪。皮褶厚度是用于评价体内脂肪贮备情况的指标,测量点常选肩胛下角、胧三头肌和脐旁。成年人肱三头肌皮褶厚度的正常参考值为男性25.3cm、女性23.2CmO评价标准为实测值相当于正常参考值的90%以上为正常;80%90%为轻度营养不良：60%80%为中度营养不良；小于60%为重度营养不良。(四)实验室测定营养状态的实验室测定包括以下几个方面：直接测定血液中各种营养素的水平；测定各种营养成分经尿排出的速率；测定血液或尿液中各种营养素的代谢产物；
9、测定与各种营养素有关的酶活性；给予大剂量营养素后测定尿中排出量，即负荷试验；测定与某些营养素转运、储存有关的结合载体(蛋白质、多肽等)浓度；采用双能X线吸收测量法(dua1.energyX-rayabsorp1.iomery,DEXA)技术进行身体成分(骨密度，身体脂肪组织、非脂肪组织和骨矿物质含量等)的测定，以及生物电阻抗法(bioe1.ectrica1.impedancespectroscopy,BD测定身体成分等技术；间接能量测定仪测定静息能量消耗(restingenergyexpenditure.REE)o应该注意：血液中某些营养素的含量不一定准确反映组织中的总体水平，在这种情况下应考
10、虑采取其他方法弥补，如负荷试验等。尿液中营养素或其代谢产物的排出量受到全日尿量和肾脏功能的影响，因此首先要确定肾脏功能正常，并要尽量采集24小时的尿标本，如因各种原因不能实现时，可同时测定尿中肌酹含量作为参照，肌酹是全身肌肉的分解产物，正常情况下每口的排出量比较恒定。GD复合筛选工具为了更加准确和简捷地进行临床营养的评价，可以将各种营养学评估的结果用单一的分数来表示，包括临床病史，体格检查，人体测量学和血清蛋白等。评价工具包括：主观全面评定法(subjectiveg1.oba1.assessment,SGA),营养风险指数(nutri1.ionriskindex),以及应用更广泛的微型营养评价
11、(mini-nutritiona1.assessment,MNA)和营养不良筛查工具(ma1.nutritionuniversa1.screeningtoo1.,MUST)O但是，尚无一种工具明显优于其他工具，营养风险筛查2002(nutritiona1.riskscreening2002,NRS-2002)属筛查性质的量表；SGA用于评估，MNAsMUST具有筛查和评估功能。1 .主观全面评价法(SGA)因其较好的特异性和敏感性已被广泛应用于临床，是谿N肠夕卜肠内营养学会(theEuropeanSocietyforParcntcra1.andEntcra1.Nutrition,ASPEN)推
12、荐的临床营养状况评估工具。特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是：身体组成改变与进食量、消化吸收功能、肌肉消耗、身体功能及活动能力等变化相关联。该工具既可用于有营养风险的患者，也可用于已经发生营养不良的住院患者。SGA的8个评价指标中，至少5项为B或C级,可定为轻中度营养不良或重度营养不良（表20-1-2-2SGA优点是花费少、快速、操作简单、可重复性强，不需要复杂的实验室方法。SGA内容包括详细的病史与身体评估参数，能较好预测并发症的发生率，但作为营养风险筛查工具有一定局限性，如不能区分轻度营养不足，不能很好体现急性营养状况的变化，缺乏筛查结果与临床结局相关
13、性的证据支持，因此，该工具更适合于接受过专门训练的专业人员使用，而不是作为医院的常规营养筛查工具。表20-1-2-2SGA法指标及评定标准指标A级B级C级1.近期（2周体重变化）无/升高减少V5%减少5%2.减少饮食改变无减少不进食/低热量饮食3.胃肠道症状（持续2周）无/食欲减轻微恶心，呕吐严重恶心，呕吐4.活动能力改变无/减退能下床走动卧床5.应激反应无/低度中度高度6.肌肉消耗无轻度重度7.三头肌皮褶厚度无轻度减少重度减少8.踝部水肿无轻度重度2. 营养风险筛查20022（X）2年，欧洲肠外肠内营养学会（TheEuropeanSocietyforParentera1.andEntera1
14、.Nutrition,ESPEN）在随机对照研究（RCT）证据的基础上制订了适用于住院患者的营养风险筛查方法NRS-2002,目的是筛查住院患者是否存在营养风险及监测营养风险发展，包括肿瘤患者。中华医学会肠外肠内营养学分会选择和推荐使用营养风险筛查2002（NRS-2002）作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具。NRS-2002包括初筛和最终筛查两个部分。初筛的4个问题能简单反映住院患者的营养状况，并能预测营养风险（表2（M2-3）。初筛中的4个问题只要有1个问题回答“是”就进入最终筛查。如果所有的问题都回答“否”，则应每周重复筛查1次。有时根据临床实际情况，也可以对患者不做初筛，直接进行最
15、终筛查。表20-1-2-3NRS-2002营养风险初筛表问题是否1体重指数（BMI）V18.52最近3个月内患者的体重有丢失吗？3最近1个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4患者的病情严重吗？（如，在重症监护中）注：如果任何一个问题的答案为是，则按表20-1-2-4进行最终筛查；如果所有问题的答案为“否，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被妥排有大手术,则要考虑预防性的营养洽疗计划以避免大手术所伴随的风险。最终筛查（表2（M-2-4）是NRS-2002营养风险筛查的核心内容，由三部分构成：营养状态受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分。表NRS-2002营养风险筛查表（最终营养状态受损评分无（0分）正常营养状
