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1、骨科手外科远位皮瓣移植术技术操作规范一、管状皮瓣移植术【适应证】各种原因所致上肢皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位根据需要而定。4 .手术操作（1）单蒂管状皮瓣移植术根据受区创面需要在前胸部或腹部设计单蒂管状皮瓣。皮瓣的宽度取决于患指周径，并应比患指周径大1cm。皮瓣的长宽比不要超过1.5：Io切开皮瓣蒂部以外的皮瓣边缘皮肤，在深筋膜浅层掀起皮瓣。适当修剪皮瓣边缘的皮下脂肪，若是随意型单蒂管状皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管网皮瓣，然后将扁平皮瓣卷成管状，并缝合皮瓣两相对缘
2、。供区刨面一般稍加游离，或做附加切口后直接闭合。形成的单蒂管状皮瓣套入撕脱的手指，将管状皮瓣的游离缘与指根部缝合。术后处理：可靠固定3周。2周拆线，3周断蒂，断蒂前应做皮管夹蒂试验。（2）双蒂管状皮瓣移植术在供区适当部位，按受区皮肤缺损面积设计皮瓣，皮瓣长宽比为2.5：11切开皮瓣皮肤，深达深筋膜浅层。在深筋膜浅层从切口一侧向另一侧游离，形成双蒂皮瓣。皮瓣两侧缘的皮下脂肪稍许修剪后，间断缝合皮瓣相对缘，卷成管状。供区一般可直接拉拢缝合。皮管制作过程中，皮瓣2个蒂部所形成的菱形创面，用水平褥式缝合法闭合。用纱布将皮管与其下的供区皮肤隔开，在皮管的两侧沿皮管纵轴放2个略粗于皮管的纱布卷，再用敷料包
3、扎，以免皮管受压。术后处理：术后2周拆线，开始训练拟首先转移的皮管一侧蒂部，3周断蒂，将其转移至受区创面的一侧。5周后开始训练皮管的另一侧蒂部，6周后断另一侧蒂，转移至受区创面的另一侧。【注意事项】1.若供区皮肤较厚，设计皮瓣时应较正常情况下设计的皮瓣略大些。在卷管之前应适当修剪皮下脂肪，修剪厚度以可以将皮瓣卷成管状，缝合时无张力，又不影响皮管血液供应为宜。2 .为防止皮管蒂部两侧缘直接缝合，绞窄蒂部血液供应致皮管坏死，可采用各种方法以确保供区及皮管无张力缝合。3 .无论单蒂管状皮瓣还是双蒂管状皮瓣，在断蒂之前均应行皮管训练。4 .若需很长的双蒂管状皮瓣，为了保证皮管血液供应，可设计多蒂皮管。
4、5 .掀起皮瓣时，应注意在同一层次。从一侧向另一侧游离，以免因皮瓣厚薄不一，影响血液供应。6 .随意单蒂管状皮瓣的长宽比不超过1.5：1.但在有轴型血管的区域，皮瓣的长宽比可以增大至3：1甚至更大。二、袋状皮瓣移植术【适应证】手部脱套伤。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。7 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。8 .体位仰卧位。9 .手术操作（1）彻底清创后，根据手部皮肤撕脱或缺损情况，在腹部适当部位设计1个或多个切口，在皮下潜行游离形成口袋状，并将伤手插入袋内。（2）若仅手背及手掌皮肤缺损，手指皮肤正常，可设计较皮肤缺损略宽的
5、双蒂皮瓣，仅将手背、手掌部置于双蒂皮瓣之下，埋人袋中，手指从袋下方穿出，并在袋下方切口的槎侧另做小切口，让拇指露在袋外。（3）若仅有一指或几个手指皮肤撕脱，可将患指插入袋中。若手指远侧尚有正常皮肤，可在袋下方另做1个或几个小切口，分别将有正常皮肤的手指远端穿出袋外。（4）伤手埋藏6周后，可行断蒂手术。沿手边缘切开皮瓣，将背侧皮瓣留在手背，取出患手后，手掌侧植皮。也可在皮瓣上做“工”字切口，取出患手,全手植皮。用取皮刀切取皮片，覆盖手背及手掌创面，手指分别用狭长的皮片缠绕包裹伤指。【注意事项】1.做成袋状皮瓣后，伤面相对封闭，伤手清创必须彻底，止血要可靠，以防术后感染。一旦袋状皮瓣内感染，伤手很
6、难继续保留。2 .全手撕脱伤时常伴指神经血管束损伤，手指远端血液供应较差，清创时应截去中节指骨中段以远部分。3 .一般术后6周将伤手从袋状皮瓣中取出，过早取出因肉芽组织未能完全覆盖创面，植皮不易成活。过晚取出时，关节容易僵硬，影响术后手功能的恢复。4 .若伤手取出，背侧皮瓣保留在手背、措背时，应争取I次分指。而掌侧肉芽组织表面用皮片覆盖。5 .植皮愈合后应尽早积极进行手指屈伸功能锻炼，并防止手指诸关节僵硬。6 .要说明功能、外形以及供区情况（必须与患者家属或单位说明袋状皮瓣手术次数多、外形差、供区功能有影响等）。三、腹部皮瓣移植术【适应证】前臂及手部皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不
7、能耐受手术者。2 .局部有感染灶，术后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位根据需要而定。4 .手术操作（1）根据伤肢皮肤缺损的面积及部位，在腹部适尚位置设计皮瓣。（2）沿皮瓣设计切开皮肤，在深筋膜浅层游离，并根据受区皮肤厚薄的需要，修剪皮下脂肪，仔细止血，但蒂部皮下脂肪不宜过多修剪，以免影响皮瓣的血液供应。（3）腹部供区造成的皮肤缺损，往往可以直接拉拢缝合。供区皮肤缺损面积过大时，先缩小创面，余下部分再用皮片覆盖。（4）将皮瓣覆盖前臂或手部皮肤缺损区。【注意事项】1.前臂大面积皮肤缺损时，可在上腹部或下腹部设计横跨中线的大的横形腹部皮瓣。2 .
8、手掌手背皮肤同时缺损者，可在腹壁设计2个蒂位于相反方向的“S”形瓦合皮瓣，分别覆盖手背和掌侧皮肤缺损。3周后断蒂，将两皮瓣相对缘直接缝合。3 .皮肤缺损超过前臂周径1/2.可设计双蒂腹部皮瓣。将前臂皮肤缺损区套入双蒂皮瓣之下，2周后分别在皮瓣的近端和远端蒂部做延迟，3周后断蒂。4 .若覆盖手部烧伤瘢痕切除后留下的皮肤缺损，可利用原烧伤瘢痕形成单蒂瘢痕瓣，将其翻转后覆盖腹部供区创面。5 .若在腹部一侧形成单蒂皮瓣时，皮瓣的远端不宜越过腹白线。6 .高龄或肩、肘关节功能障碍者慎用腹部皮瓣。四、胸臂皮瓣（胸部皮瓣）移植术【适应证】手部皮肤缺损或手指脱套伤者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手
9、术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位根据需要而定。4 .手术操作（1）患侧肩关节内收、屈肘，将患手放在对侧胸壁锁骨下方，根据患手皮肤缺损情况，在适当部位设计皮瓣。（2）切开皮瓣周围皮肤，在深筋膜浅层剥离、掀起皮瓣，并根据受区创面需要修剪皮下脂肪，仔细止血。（3）供区一般可直接拉拢缝合，若面积过大，可在直接拉拢缩小创面后，余下部分皮片移植覆盖。（4）掀起的皮瓣直接或卷成管状后覆盖手部或手指创面，并缝合皮肤。4.术后处理患肢贴胸位固定。一般术后3周断蒂。【注意事项】1 .胸壁皮瓣转移术后，在腋窝部及患肢与胸壁接触的部位，用纱
10、布或棉垫隔开，避免汗水浸渍皮肤。2 .固定要牢靠，以防患肢下坠、拉伤或撕脱皮瓣。3 .患肢肘关节屈曲障碍、健侧锁骨下瘢痕、女性患者一般不采用本手术。五、臂交叉皮瓣移植术【适应证】手指皮肤缺损伴肌腱或骨外露者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位。4 .手术操作（1）皮瓣设计时，宜首先试将伤肢与健肢交叉，在体位舒适，又能牢固固定皮瓣的位置上设计皮瓣。一般选择在上臂，这样健侧肘关节可有一定的活动度。（2）指背皮肤缺损，伤手可以呈握臂状，拇指置上臂内侧，其余手指置上臂外侧，健肘屈肘
11、时，患侧手掌的尺侧可紧贴前臂近端内侧，在这个位置，在上臂外侧患侧手指所覆盖的部位下，设计单蒂皮瓣。（3）掌侧皮肤缺损，伤手指背紧贴上臂内侧，掌指关节屈曲90%手指呈水平方向伸直，健肘屈曲时，患侧手掌尺侧紧贴健侧前臂近端内侧，在上臂内侧患侧指背所覆盖的部位下，设计单蒂皮瓣。（4）将手指分开，在上臂部设计几个相邻的臂交叉皮瓣，或设计长宽适度、蒂分别位于上臂近侧和远侧的双蒂皮瓣，供区创面缝合后，将患侧手指插入皮瓣深面，3周后断蒂，6周后再逐一做分指手术。（5）臂交叉皮瓣切开皮肤后，在深筋膜浅层游离，供区缺损一般均可直接拉拢缝合，若创面大，不能直接缝合，缩小创面后，可植皮覆盖。5 .术后处理术后固定要
12、可靠，可将患肢牢固地固定在胸壁上，健肘不固定，以便健侧前臂和手自由活动。也可将两前臂用石膏制动。【注意事项】1.皮瓣术后固定时，应在正常皮肤相互接触的部位，用纱布或棉垫隔开。6 .平卧时，双侧上臂宜用枕头垫高，防止双臂因重力关系向下牵拉皮瓣。7 .臂交叉皮瓣尽量设计在上臂区，避免在前臂部设计皮瓣，以免影响美容。8 .设计臂双蒂皮瓣时，皮瓣应有足够的长度，相邻手指应略微分开，有利于术后分指时，创缘能直接闭合。9 .多指皮肤缺损者，若设计多个相邻的臂交叉皮瓣，应注意皮瓣蒂部的位置,避免影响相邻皮瓣的血液供应。10 患肢肘、腕关节屈曲障碍者，本手术应慎用。11 此皮瓣对单指皮肤缺损的患者较适合，多指皮肤缺损者慎用。
