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1、附件A长庆油田分公司高处作业许可证编号：作业单位生产单位作业地点作业人员作业内容描述：是否附安全工作方案口是口否是否附救援预案口是口否是否附图纸口是口否图纸说明：有效期：从年月日时至年月日时安全措施：口身体条件符合要求口着装符合工作要求口佩戴安全带30m以上作业配备通讯工具口其他措施口携带工具袋口设置围栏、警戒线、夜间警示灯口作业点照明充足口员工进行了培训口垂直分层作业中间有隔离口梯子符合安全要求口在非承重物上作业时搭设承重板口员工清楚坠落风险坠落防护设施锚固点：口锚固点适当口独立于工作面口支撑力每人2268Kg口锚固点充足口高于肩部口首次上下保护垂直吊绳：口强度2268Kg口不用来做平衡口无
2、刃口接触口侧向摆动防护口连接/断开保护水平吊绳：口专业人员设计口用索人员数量口专门的锚固点口有初始松弛度口无磨损口钢制滑扣件坠落阻止器：口与救生索匹配有操纵杆口在可用状态口安装方向正确口有自锁装置口定期检查安全绳：口不超过1.8m口机械钩锁口可手动调节口是双重安全绳口有缓冲装置弹性救生索：口培训已完成口高于头部口维护检查计划口末端正确绞接钩锁：口双锁式钩锁口受压/磨损/变形/弹性检查口制造商认可的方式连接全身式安全带：口连接部件齐全口完成使用培训口定期检查口承载连接不用尼龙其他事项：口坠落净空口有救援方案口坠落摆动隐患消除作业人员和监护人签名本人已阅读许可并且确信所作业人：有条件都满足。作业监
3、护人：许可证的审批:本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。作业申请人：年月日时本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。作业批准人：年月日时受影响相关方共同签署:本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：许可证的延期：（本许可证有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可证应延期）本许可证延期从：年月曰时至年月曰时申请人:相关方:批准人：年月曰时年月曰时年月日时许可证的关闭:工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。申请人：年月曰时相关方：年月日时批准人：年月口时许可证的取消:因以下原因，此许可证取消：提出方：相关方：批准人：年月日时
