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高处安全作业证编号：作业申请H期申请单位车间申请人车间员工作业申请时间当日年月日时作业实施时间7天内自年月日时分始至年月日时分止作业地点具体位置作业内容罐体、粉刷作业高度2h5作业类别A类I级作业单位施工单位监护人施工单位安全员作业人施工单位人员1、2、3涉及的其他特殊作业动火、临电等涉及的其他特殊作业安全作业证编号动火临电作业证号风险辨识结果高处坠落、骨折序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件、着装符合工作要求是或否，或X作业现场负责人签字2作业人员佩戴合格的安全帽、安全带，安全带高挂低用3作业人员携带有工具袋及安全绳4现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定5垂直分层作业中间有隔离设施6梯子、绳子符合安全规定7轻型承重梁、柱能承重负荷的要求8作业人员在不承重物作业时所搭设的承重板稳定牢固9夜间作业照明符合作业要求1030m以上高处作业配备通讯、联络工具11其他安全措施现场作业人员正常侬戴劳动防护用乩编制人：车间安全员安全交底人车间安全员接受交底人施工单位现场负责人作业单位负责人意见同意签字：施工单位负责人年月曰时分生产车间（部门）负责人意见同意签字：车间负责人签字年月日时分审核部门负责人意见签字：年月日时分审批部门负责人意见同意然它.虫小的画M广1住日口乐卜公完工验收合格答字：安全员年月日时分
