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1、流行性感冒诊疗方案流行性感冒介绍1目录病原学2流行病学3发病机制及病理4临床表现和实验室检查5病原学相关检查6诊断7重症与危重病例8鉴别诊断9治疗10预防111、流行性感冒介绍流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。世界范围内引起暴发和流行。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征
2、(ARDS)和和/或多脏器衰竭或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。高危人群，亦可发生在一般人群。全国既往流感监测结果显示，我国即将进入流感流行季节。全国既往流感监测结果显示，我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低病死率，在流行性感冒诊断与治疗强流感的临床管理，减少重症流感发生、降低病死率，在流行性感冒诊断与治疗指南（指南（2018年版）的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经年版
3、）的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。验，制定本诊疗方案。2、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁据显示海豹也
4、可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。根在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。根据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分成据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分成许多亚型。到目前为止，甲型流感病
5、毒已发现许多亚型。到目前为止，甲型流感病毒已发现18个亚型血凝（个亚型血凝（H1-18），），11个亚型个亚型神经氨酸酶（神经氨酸酶（H1-11）。）。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的亚型及乙型流感病毒中的Victoria和和Yamagata系。系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条条件下件下30分钟可灭活。分钟可灭活。3、流行病学传染源传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传流感患者和隐性感染
6、者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。接触可发生有限传播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过排毒时间可超过1周，人感染周，人感染H5N1/H7N9病例排毒可达病例排毒可达13周。周。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传
7、播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。传播途径传播途径人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。易感人群易感人群3、流行病学重重症症病病例例的的高高危危人人群群下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒
8、核酸检测及其他必要检查小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.年龄年龄5岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；岁更易发生严重并发症）；2.年龄年龄65岁的老年人；岁的老年人；3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下感
9、染等致免疫功能低下)；4.肥胖者肥胖者体重指数（体重指数（body mass index，BMI）大于）大于30，BMI=体重体重(kg)/身高身高 (m) 2。5.妊娠期妇女。妊娠期妇女。4、发病机制及病理发病机制发病机制甲、乙型流感病毒通过甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些
10、病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。、休克及多脏器功能衰竭。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织
11、弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。病理改变病理改变5、临床表现和实验室检查临床表现临床表现主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40，可有畏，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部
12、分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。周。肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。1.肺炎肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合流感并发的肺炎可分为原发性
13、流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。感嗜血杆菌等为主。并发症并发症潜伏期一般为潜伏期一般为1-7天，多为天，多为2-4天。天。5、临床表现和实验室检查2.神经系统损伤神经系统
14、损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等。）等。3.心脏损伤心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。4.肌炎和横纹肌溶解肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰
15、竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。高、急性肾损伤等。5.脓毒性休克脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。并发症并发症潜伏期一般为潜伏期一般为1-7天，多为天，多为2-4天。天。1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。明显降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等
16、升高。基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。实验室检查实验室检查6、病原学相关检查以以RT-PCR（最好采用（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。病毒核酸检测病毒核酸检测快速抗原检测快速抗原检测（快速诊断试剂检测快速诊断试剂检测）方法可采用胶体金和免疫荧光法方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。病毒抗原检测病毒抗原检测检测流感病毒特异性检测流感病毒特异性IgM和和IgG抗体水平。动态检测的抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复抗体水平恢复期比急性期有期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。倍或以上升高有
