“大病救助”项目·个人申请表（签字按手印）.docx

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“大病救助”项目个人申请表姓名：性别：出生日期：照片（证件照）身份证号：病情诊断（类型）户口住址：省市（县）联系人：电话：常住住址：省市（县）通讯地址：省TtJ（县）邮编：电子邮件：联系人：家庭电话：电话号码:紧急联系人：联系电话j申报日期：年月日患者照片（患者近期全身的生活照片）健康状况:诊治医院:病情诊断:救治方案:预算:备注:请填表人抄写这句话并签字：我证明以上信息是我所知道的真实、准确的信息。签字：年月日