个人健康申报表.docx

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个人健康申报表姓名性别手机工作单位职务身份证号健康码状态绿码；红码黄码;未申领过去28天内是否有境外旅居史和接触史？是否过去14天内是否有国内中高风险等重点地区旅居史和接触史？是否过去14天内是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？是否提示：以上任意一项为“是”或健康码为黄码或红码人员，原则上不得参加各类会议活动。本人承诺：对所提供个人健康相关信息的真实性负责。签名：时间：年月日单位意见：（单位盖章）时间：年月日