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1、个人独资企业登记（备案）申请书基本信息（必填项）名称统一社会信用代码（设立登记不填写）联系电话邮政编码住所北京市区（门牌号）口设立（仅设立登记填写）出资额万元（人民币）申领执照申领纸质执照其中：副本一个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）口变更（仅变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项）事项名称口住所口投资人姓名和居所口出资额口经营范围变更事项原登记内容变更后登记内容注：变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额、经营范围。注：1、本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的
2、，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色或蓝色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。口备案（仅备案填写）口投资人及出资信息（仅设立及变更投资人填写）姓名性别民族.出生日期文化程度政治面貌固定电话移动电话邮政编码身份证件类型身份证件号码电子邮箱申请前职业状况居所出资方式 1.以个人财产出资； 2.以家庭共有财产作为个人出资，出资人的家庭成员签字：年月日（身份证件复（影）印件粘贴处）事项联络员口指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意口不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意口修改企业自备文件的错误；3、同意不同意口修改有关表格的填写错误；4、同意不同意口领取营
3、业执照和有关文书。固定电话工指定代表/委托代移动电话（指定代表或者委托代理人身份证件复印件粘贴处）口申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：1、向登记机关提交的材料文件和填报的信息真实、准确、有效、完整。2、使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。3、已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。4、经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规
4、定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。不从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。5、本企业一经设立将自觉报送年度报告，依法主动公示信息，对报送和公示信息的真实性、及时性负责。6、本企业依法纳税，依法缴纳社会保险费，自觉履行法定统计义务，严格遵守有关法律法规的规定，诚实守信经营。投资人签字：企业盖章（仅限变更、备案登记）年月日注：投资人发生变更时由新投资人签字。附表1住所使用说明本表适用于设立及变更住所填写。附表2名称住所北京市区（门牌号）产权人证明该地址房屋安全，同意将其提供给企业使用。产权人盖章（签字）：年月日需要证明情况上述住所房屋安全,产权人为,房屋用途为O特此证明。证明单位公章：证明单位负责人签字：年月日联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复（影）印件粘贴处）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）
