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1、某市医疗保障局一季度工作汇编及二季度工作安排的报告一、季度工作情况（一）完善基本医疗保险待遇政策。落实基本医疗保险省级统筹要求，充分讨论研究XX省基本医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿），配合第三方评估公司在X个县市区开展XX省基本医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）的社会稳定风险访谈，填写访谈表XX余份。按照省医保局工作部署，积极了解长护险工作的最新进展，学习试点城市的成功经验，为我市此项工作的开展打下基础。落实上级筹资政策，实行城乡居民基本医疗保险个人缴费同政府补助相结合的筹资机制，稳步提升筹资水平。牵头科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理。（二）高质量实施医保民生工程。
2、认真组织实施城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保制度覆盖面。截止2023年X月底，全市基本医保参保XXX.X万人（其中城乡居民XXX.X万人，城镇职工XX.X万人），重点救助对象基本医疗保险参保率XXX%。城乡居民、职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例分别为XX.XX%、x.xx%,基本医保普通门诊政策范围内费用报销比xx.xx%,大病保险合规费用报销比例xx.xx%,特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例XX.XX%o(S)巩固医疗保障脱贫攻坚成果。健全因病返贫致贫风险防范机制，截至X月底，全市共监测返贫致贫预警信息XXXX人，相关人员信息均已反馈给民
3、政、乡村振兴部门，切实发挥医疗保障预警监测的作用。完善大病保险和医疗救助制度,指导县市区开展依申请救助和追溯救助工作，确保患重特大疾病重病患者不因医疗费用而致贫返贫。(四)多点发力强化医保基金监管。认真组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续加大医保基金监管力度。制定下发XX市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知XX市医疗保障局关于印发2023年度“一业一查”暨“双随机、一公开”部门联查工作计划的通知XX市医疗保障局关于组织开展2023年全市医保基金监管集中宣传月活动的通知，加强日常监管和政策法规宣传，已对统筹区内XXX家定点医药机构开展现场检查，处理定点医药机构数XXX家。
4、对XXXX年以来死亡人员医保结算数据再次进行摸排，对存在问题逐条梳理，形成工作台账，制订死亡人员数据归集处理流程，堵塞参保人员死亡后继续享受医保待遇漏洞，第一季度已对XXXX名已故参保人员进行待遇封锁。对全市定点医疗机构进行“乙类乙管”后医保政策宣传培训，开展新型冠状病毒感染治疗费用医保政策执行情况监督监管工作。下发关于开展DIP付费模式下基金监管工作的通知，抽取XXX位临床专家对全市XXXX份DIP付费特病单议病例进行评审，涉及医疗总费用共计X.XX亿元，核查出问题病例XXXX份，已对相关问题病例开展核查工作。加快实施智能监管，推进XX市智能监管平台、XX市智能场景监控管理平台、XX市零售药
5、店进销存系统落地上线，通过XX市智能监管平台智能审核功能、第三方技术公司筛查2022年下半年全市医疗机构住院患者疑似违规数据，重点筛查检查检验类与康复理疗类疑似违规数据，开展专项核查。2023年第一季度，共处理（追回）医保基金金额XXX.XX万元，约谈医疗机构XXX家，暂停医保协议、结算X家，收取违约金XX家共XX.XX万元，行政罚款X家共XX.XX万元，责令整改X家。（五）做好“乙类乙管”医保支付工作。持续推动“乙类乙管”后医疗保障相关政策落地实施，联合财政、卫健部门先后下发关于贯彻实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知关于做好收治医疗机构新冠病毒感染患者住
6、院台账管理工作的通知等文件。截至2023年X月XX日，新冠感染及疑似症状在基层医疗机构门诊就医总人次为XX.XX万人次，医疗总费用XXXX.XX万元，医保基金支付XXXX.XX万元；新型冠状病毒感染患者住院总人次为XXXX人次，医疗总费用XXXX.XX万元，医保基金支付XXXX.XX万元；XX个新增临时药品共惠及全市XX.XX万人次，涉及药品金额XXX.XX万元，医保基金支付XXX.XX万元。（六）做好2022年度DIP清算筹备工作。持续深入推进D1.P改革工作开展，我市DIP付费有关经验做法在“全省医疗保障基金运行分析会”上作交流发言。一是更新优化DIP病种目录库。采集近X年来全市医疗机构信
7、息数据，通过数据清洗、征求意见、专家评审等程序，最终形成XX市DIP本地化病种目录库（第二版），目录库共有病组XXXX组，其中核心病种XXXX组，综合病种XXX组。新版目录库更加贴近临床需求，贴近地方实际，更加体现医务人员劳动价值，体现公平公正。二是健全完善D1.P付费政策。遴选出X个中医优势病种及与之相对应的XX个西医诊断和操作病组，测算西医诊断和操作的病组分值，对中、西医病种实施同病同效同分值支付。遴选X个重症康复病组，按照床日付费的方式，分段测算相应段别的次均费用，转化成相应的分值加成支付，使DIP支付更加科学精准。三是制定清算方案。研究制定XX市城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金202
8、2年DIP付费清算方案，明确D1.P预算原则、结算原则、清算方式及清算工作要求。（七）全面落地2022年新版医保药品目录。印发关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）的通知，指导全市定点医药机构同步更新信息系统，并做好目录各项目的匹配对照审核工作。自2023年X月X日起，国家2022年版医保药品目录在我市全面落地执行，该版目录共收载XXXX种药品.XXX种中药饮片和XXX个协议期内谈判药品。支持中医传承创新发展，我市XX种医疗机构制剂和X种中药饮片纳入全省基本医疗保险、工伤保险支付范围。（A）扎实做好集中带量采购工作。先后完成国家、京津冀“X+N”联盟集采、三明采购
9、联盟集采等药品、医用耗材报量等数据填报工作。稳步推进医保基金与医药企业直接结算工作，全市医保基金直接结算国家集采中选药品货款累计超X亿元。完成全市医疗机构使用国家集采第三批、第四批各中选品种结余医保资金的测算工作。落实国家集采中选产品医保基金预付政策，向医疗机构预付国家组织冠脉支架集中带量采购协议期满后接续采购中选产品（首年）医保基金XXX.XX万元。（九）做好医药价格管理工作。经专家论证、征求意见、合法性审查和集体审议等程序，规范整合我市口腔种植医疗服务项目，重新制定我市市属三级公立医疗机构口腔种植医疗服务项目政府指导价以及三级、二级、一级及以下公立医疗机构单颗常规种植牙全流程医疗服务调控总
10、目标。制定“互联网首诊”等X个医疗服务项目政府指导价。调整我市新型冠状病毒抗原检测价格。完成2022年度新冠病毒疫苗及接种费用中央财政补助资金分配工作。召开本年度第一次新增（新开展）医疗服务项目试行价格专家审核会，确定XX个项目试行价格。（十）优化医保领域便民服务。在全省率先实现职工生育保险待遇“免申即享”服务模式，让参保群众零跑路办结生育保险待遇享受相关业务，一季度共有XX人通过“免申即享”服务模式享受生育保险待遇。印发XX市医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南（修订版），进一步规范经办受理资料、办理流程及时限，明确岗位职责，畅通业务流转机制。围绕减环节、压材料、降成本、提效率，优化两定单
11、位协议管理，开启医保服务协议“网签”模式，助推医保营商环境更优化，共完成市直XXX家定点医药机构2023年度医保服务协议签订，并协助签约医药机构完成贯标任务。深入推广医保“企业微信”，一季度，市直XXX家定点药店均通过“企业微信”完成2022年XX月费用申报、核算，拨付资金XXXX万元；XXX家定点医院通过“企业微信”完成2022年XX月普通门诊费用申报、核算，拨付资金XXXX万元，切实为两定单位医保费用申报、拨付提供极大便利。扎实开展十件民生实事工作，制定XX市医疗保障局线上医保“第二服务大厅”2023年实施方案，开展全市医保经办机构门诊慢特病网上申报认定系统测试培训，为开通正式库、尽快实现
12、慢性病网上“一站式”办理打牢工作环境基础。二、二季度工作安排报告（一）持续完善医疗保障相关政策。认真贯彻落实省委、市委关于医保工作的讲话指示精神，推深做实城乡居民医保报销领域专项核查，确保政策真落实，服务有提升，群众得实惠。按照省级统筹的安排，细化、优化我市基本医疗保险政策，补全政策的空白点，明确待遇政策边界，使经办流程更优化、更顺畅，让参保群众就医报销更方便、更省心。召开全市医疗保障民生工程会议，进一步加强城乡医疗救助资金管理，优化资金划拨流程，提高经办服务，缩减补助资金发放时限，切实提高群众对医疗保障民生实事的知晓率和满意度。加强职工门诊共济保障政策宣传解读工作，做好政策的来信来访和风险防
13、范工作，积极回应社会关切，营造良好氛围。（二）持续加强医保基金监管力度。组织开展好“安全规范用基金、守好人民看病钱医保基金监管集中宣传月活动，借助微信公众号、抖音短视频等线上宣传阵地及定点医疗机构、医保经办大厅、街道乡镇等线下宣传阵地，同步开展基金安全监管宣传教育，持续宣传解读医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金监督管理办法等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范使用医保基金。督导各县市区做好2022年度下半年检查检验类与康复理疗类专项检查及日常监管全覆盖检查工作。巩固肿瘤基因检测、血液透析、利用死亡人员身份信息骗保等专项整治成果，适时开展“回头看（三）持续推进DIP付费试点工作。认真
14、做好2022年度D1.P付费清算工作，针对2022年度DIP清算结果，深入医疗机构走访调研，尤其是基层医疗机构，针对基层医疗机构对政策把握不深不透，精细化管理不到位的情况，积极开展D1.P政策培训，全面提升各级医疗机构的精细化管理水平。完善激励约束机制、结余留用办法，建立医保谈判药品“双通道”管理、集中带量采购等政策协调机制，推深做实D1.P付费工作。（四）持续深化多元医保支付改革。持续规范日间病床付费、日间手术试点、中医适宜技术门诊按病种付费，深入试点医疗机构走访调研，充分了解各地区试点工作开展情况，全面总结试点经验，有序推进试点增容扩面。（五）持续做好谈判药品落地和医药价格管理工作。做好国
15、家和省级集采各批次中选产品采购进度监测和调度工作，确保完成约定采购量。组织开展国家集采第三批、第四批中选药品医保资金结余留用考核，及时向医疗机构拨付结余留用资金。加大口腔种植价格专项治理工作力度，组织做好口腔种植体和牙冠耗材网上集中采购工作，严格规范口腔种植医疗服务价格收费行为。认真调研村卫生室“智医助理”系统使用情况，规范一般诊疗费项目收费行为。（六）持续做优医保服务。持续深化“一改两为”，全面提升服务效能。加快推广生育待遇“免申即享”试点经验，健全完善工作制度机制，在全市全面实施职工生育待遇“免申即享”服务模式。积极申报医保区块链在集中带量采购领域应用试点，提升医保利民便民服务水平。完善慢性病网上申报系统，探索零售药店申请医保定点的评估工作网上办理。完善医保服务站系统征缴功能，提升医保征缴网办的便利性。及时做好征缴业务数据分析和基金运行分析，为科学决策提供数据支撑。推进落实国家医保局下达的“跨省通办”业务，进一步提升便民服务能力水平，做好两定机构2022年度医保业务考核工作。积极选派干部到XX市新特药业有限公司跟班服务，深化“一改两为。深入调研企业经营状况，细致宣传医保政策，帮助企业解决困难问题。
