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1、2022中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南(全文)摘要幼年皮肌炎(JDM)是儿童期发病的一种慢性自身免疫性疾病，以特征性皮疹和对称性近端肌无力为主要临床特征，可并发心肺、胃肠道及神经等多系统损伤。中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南由中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会和儿童风湿免疫病联盟联合发起，形成了JDM诊断、评估、治疗和预后管理等方面的推荐建议，以期提高JDM诊疗的规范性及科学性，指导临床实践。幼年皮肌炎(juveni1.edermatomyositis,JDM)是儿童期发病的一种慢性、全身性自身免疫性疾病，主要特点为广泛性小血管炎，以特征性皮疹和对称性近端肌无力为主要临床特征，可并
2、发心肺、胃肠道及神经等多系统受累。JDM年发病率为(24)/100万，患病率约为4/10万,发病年龄多在510岁，女童发病率是男童的25倍。欧洲儿童风湿病国际临床试验组织于2016年制定了JDM诊疗共识。2017年欧洲抗风湿病联盟(European1.eagueAgainstRheumatism,EU1.AR)联合美国风湿病学会(AmericanCo1.1.egeofRheumato1.ogy,ACR)针对成人和青少年制定了新的炎性肌病临床分类标准。2012年中华医学会J闲学分会免疫学组联合中华儿科杂志编辑委员会发表了幼年皮肌炎诊治建议。随着国内外对JDM相关临床研究的不断开展，新的证据不断出
3、现，2021年12月中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会和儿童风湿免疫病联盟联合发起了中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南（以下简称本指南）的制订工作，并邀请兰州大学推荐意见分级的评估、制订及评价中心对指南制订进行方法学指导，旨在给我国儿童风湿免疫专业的临床医生提供更加有效的指导，规范我国JDM的诊断、合理用药和规范管理，改善其长期预后。一、指南制订过程本指南制订过程参考世界卫生组织指南制订手册以及中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版），并依据指南研究与评价工具和卫生保健实践指南报告条目的具体要求进行。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（IPGRP-2022CN
4、357）,计划书可通过该平台获取。1.指南制订工作组的组建与利益冲突的管理：成立了包括儿科、儿童风湿免疫科及循证医学等多学科专家参与的制订工作组，包括指导委员会、秘书组、证据评价组、共识专家组和外审专家组。相关成员分别于临床问题调研、证据检索与分级、推荐意见共识及外审阶段填写近3年相关的经济与学术利益冲突声明。收集汇总后经指南利益冲突管理委员会讨论判定，若专家成员声明的利益关系对指南内容构成利益冲突，则依据其严重程度进行管理。利益冲突管理委员会由不存在任何利益冲突的2名成员构成。2.资金来源及作用：由国家重点研发计划、广东省高水平临床重点专科和深圳市医疗卫生三名工程提供资金支持,用以承担制订过
5、程中的证据检索、会议组织及指南传播与实施等费用。推荐意见形成过程未受到资金资助影响。3 .指南使用者与目标人群：供各级医疗机构儿童风湿免疫科、儿科及与JDM诊疗和管理相关的专业人员应用。推荐意见适用的对象为拟诊及确诊的JDM患儿。4 .临床问题收集与遴选：初步收集到指南制订工作组指导委员会及秘书组提出的JDM诊治及预后相关的19个临床问题,对其进行临床问题重要性调研并邀请调研对象对临床问题进行补充。共77名具有本科及以上学历儿内科或儿童风湿免疫专科的医生协助完成问卷调研，分别来自国内14个省、自治区、直辖市的16家医疗机构。指南制订工作组儿童风湿免疫核心专家对临床问题重要性评分结果和调研对象补
6、充提出的临床问题进行讨论，通过专家会议最终确定了13个临床问题。5 .证据检索与确定：分别以幼年皮肌炎juveni1.edermatOmyOSitis”为检索词,检索Med1.ine(ViaPubMedWebofscience.Cochrane1.ibrary,中国生物医学文献服务系统、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，检索截至2022年8月19日，纳入系统评价、Meta分析、随机对照试验和观察性研究等类型的证据。并补充检索ACR.EU1.AR.UpToDate等其他网站。采用EndNote文献管理软件对检索到的文献进行筛选。各临床问题按照人群、干预、对照、结局原则进行分析，对照筛选后纳入
7、的文献，初步确定每个临床问题的证据。采用2009版牛津大学循证医学中心的证据质量分级和推荐强度分级标准进行分级。6 .推荐意见的形成:指导委员会及秘书组基于证据评价组提供的证据汇总表、深圳市儿童医院2名JDM患儿监护人的偏好调查结果以及干预措施的成本效益等拟定了13条推荐意见,经一轮德尔菲调研由25名共识专家组全部推荐意见达成共识。7 .指南撰写、外审与批准：指导委员会及秘书组整合指南初稿，交由外审组进行审阅。对于外审组的反馈意见，由指导委员会确认最终发表版本。8 .传播与更新：指南发布后将通过学术会议等方式进行传播和实施。指南发布后会定期进行文献检索和评估，如果出现了可能改变推荐意见的证据,
8、将会启动相关章节的更新。二、推荐意见及依据临床问题1：如何诊断JDM?推荐意见1:推荐应用2017年EU1.AR和ACR制定的成人和儿童特发性炎症性肌病的分类标准（简称2017年EU1.AR和ACR标准），或1975年Bohan和Peter制定的JDM标准（简称Bohan和Peter标准）对疑似JDM患儿进行诊断并分类（证据级别4,推荐强度C皮肌炎诊断标准主要包括Bohan和Peter标准、1995年Tanimoto等标准（简称Tanimoto标准2017年EU1.AR和ACR标准。2017年EU1.AR和ACR标准的灵敏度和特异度分别为87%和82%,当存在肌肉活检的情况下，其准确率更高，可
9、达93%和88%Bohan和Peter标准相比而言灵敏度更高（96%）,但特异度相对较低（55%Tanimoto标准灵敏度和特异度分别为96%和31%o针对新标准的诊断准确性研究显示，JDM应用BOhan和Peter标准、TanimOtO标准、2017年EU1.AR和ACR标准的灵敏度分别为74,1%,64%、96.5%（有肌肉活检情况下97%,无肌肉活检情况下95.8%）,特异度分别为92.5%、97.5%、85%（有肌肉活检情况下85.7%,无肌肉活检情况下84.6%）,显示2017年EU1.AR和ACR标准相对较优，但该指南的主要人群为白种人，不能排除不同种族可能存在差异。我国亦有研究对
10、比2017年EU1.AR和ACR标准及Bohan和Peter标准的准确度,显示2017年EU1.AR和ACR标准具有更高的灵敏度（87.7%比84%）和更好的特异度（90.4%比52.2%本指南推荐应用2017年EU1.AR和ACR分类标准或Bohan和Peter标准对JDM患儿进行诊断，并注意排除遗传、代谢、神经、感染及其他风湿性疾病。临床问题2在JDM诊断过程中是否需要进行肌肉磁共振成像magneticresonanceimaging,MRI）检查?推荐意见2:推荐对拟诊或确诊JDM患儿进行肌肉MR1.检测，以协助诊断、评估疾病活动度及随访疗效（证据级别4,推荐强度CI目前我国JDM患儿M
11、RI检测率为42%100%o疾病活动期JDM,有76%98%表现出MRI结果异常，其灵敏度高于肌电图（阳性检出率38%80%）及肌肉活检（阳性检出率54%90%IJDM患儿MRI结果主要表现为肌肉水肿、肌筋膜炎及皮下结缔组织炎。98%患儿MRI表现为T2加权像（T2weightedimaging,T2WI）异常高信号，在短时间反转恢复序列信号更为明显清晰。在评估疾病缓解方面JDM影像学评分8分预测疾病加重的准确性为78%,高于儿童风湿病国际临床试验组织制定的临床不活动标准（49%I2006年欧洲1闲风湿病学会共识将MRI纳入JDM诊断标准。2014年美国儿童关节炎和风湿病学研究联盟修订改良的B
12、ohan和Peter标准，将MRI显示的肌炎作为诊断标准之一。鉴于肌肉MRI在辅助诊断JDM及活动性评估中重要的临床意义，推荐拟诊或确诊JDM进行肌肉MR1.检查。临床问题3:在JDM诊断过程中是否需要进行肌炎抗体谱检测？推荐意见3:推荐对疑似JDM患儿进行肌炎抗体谱检测，以协助疾病诊断、判断临床表型及预后（证据级别4,推荐强度CX仅肌炎抗体谱全阴性不能排除JDM的诊断（证据级别4,推荐强度C肌炎抗体分为肌炎特异度抗体和肌炎相关性抗体。JDM患儿常见肌炎特异度抗体的检出率为33%74.7%,肌炎相关性抗体为16.7%26%,抗体全阴性率为34%50%o2017年EU1.AR和ACR标准纳入抗J
13、o-I抗体阳性作为重要评分项，并提出未来EU1.AR和ACR关于JDM分类标准的更新还应包括其他肌炎特异度抗体。肌炎特异度抗体与JDM临床表型及预后密切相关，可作为其重要的生物学标志物。抗抗核基质蛋2(nuc1.earmatrixprotein2,NXP2)抗体阳性患儿易出现广泛性严重肌肉损伤、钙质沉着及胃肠道血管炎，甚至消化道穿孔，还可表现为全身水肿、吞咽困难、声音嘶哑和关节炎预后较差。抗黑色素瘤分化相关基因5(me1.anomadifferentiation-associatedgene5,MDA5)阳性JDM患儿多无明显肌炎表现，血清肌酸激酶水平正常或轻度升高，但易合并间质性肺炎(int
14、erstitia1.1.ungdisease,I1.D),可出现快速进展型I1.D(rapid1.yprogressive-interstitia1.1.ungdisease,RP-I1.D)z皮肤损伤表现为红斑丘疹，甲寰和关节伸面皮肤溃疡，预后差，病死率高。抗信号识别颗粒抗体阳性JDM患儿表现为坏死性自身免疫性肌炎，肌肉病理显示肌纤维坏死，无炎性细胞浸润及束周萎缩，可合并心脏损伤，对常规治疗反应差,致残率及病死率较高。因此，基于肌炎抗体谱在JDM诊断、未来定义临床亚类及预后的作用，推荐拟诊或确诊JDM进行肌炎抗体谱检查。此外，考虑到部分JDM抗体全阴性，本指南认为仅肌炎抗体谱全阴性不能排除J
15、DM的诊断。临床问题4:如何对JDM疾病活动和系统损伤进行评估？推荐意见4:在JDM初诊及随诊过程中，推荐应用经过验证的标准化测量工具进行疾病活动度和脏器（包括心、肺、消化道及神经系统等）损伤程度评估（证据级别4,推荐强度C推荐应用视觉模拟评分法或疾病活动度评分（diseaseactivityscore,DAS）进行整体评估（证据级别4,推荐强度C1推荐应用8组肌群徒手肌力试验;manua1.musc1.etesting,MMT,简称MMT8）或儿童肌炎评估量表（chi1.dhoodmyositisassessmentsca1.e,CMAS）作为肌力评估工具（证据级别4,推荐强度C推荐应用DA
16、S量表中的皮肤黏膜评分或甲裳毛细血管镜检查作为皮肤评估工具（证据级别4,推荐强度C推荐使用儿童健康评价问卷进行健康相关生活质量评估（证据级别4,推荐强度CI广泛性小血管炎是JDM的病理学基础，除特征性皮疹和对称性近端肌无力，可并发出现心肺、胃肠道及神经等多系统损伤。在JDM患儿诊治过程中，对疾病活动度和脏器损伤程度的准确评估有助于制定诊疗方案、评估疗效及改善预后。评估系统性脏器损伤时，除标准化量化工具，需结合患儿临床表现及辅助检查结果综合判断，包括肺部高分辨CT、肺功能、消化道内镜、超声心动图、心电图、颅脑MR1.或脑电图等。100mm视觉模拟评分法量表可测量临床医生、父母或患儿对其肌炎活动或损伤程度的全面评估；疾病活动性评分DAS量表包括肌肉骨骼系统评分和皮肤黏膜评分，评分过程简易且可操作性强，具有良好的评估信度及效率度，临床应用广泛；MMT8通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评估
