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1、2022动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的诊治（全文）动脉粥样硬化是一种多见于中老年的慢性进展性疾病，累及心血管时主要表现为冠状动脉硬化性心脏病（CHD,简称冠心病）或冠状动脉疾病（CAD）,包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）;累及脑血管时则主要表现为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中（亦称动脉粥样硬化性脑卒中或动脉粥样硬化性脑梗死）或短暂性脑缺血发作（TIA）。临床上两者同时并存亦为常见，与未合并CHD者相比，合并CHD的缺血性脑卒中（IS）患者多数病情更严重，死亡风险更高，预后更差。故本文针对动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病诊治中国专家共识（20
2、22）进行分享，以期提高其临床诊治水平，改善患者的心、脑功能障碍及其预后。动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD病因分类依据ISTIAsCHD的肯定（潜在）病因及其临床特点，将动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD按相关性分为脑-心综合征（BHS或CCS）、ACS相关IS/TIA.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存三大类，其病因分类及其发病机制之概述见表1.表1动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并CHD的病因分类及其发病机制病因分类发病机制脑心综合征下丘脑-垂体-肾卜腺轴功能紊乱、局部和全身的免疫和炎性反应或力主神经功能失调ACS相关ISEA急性心肌枕死发生后，促进心脑血管动脉粥样硬化药块进展
3、，维发心源性休克和心功能不全，造成脑血流灌注不足或斑块脱落而发病。PCI术后或CABG术后并发症动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存心、脑血管管腔狭窄造成的低灌注或风块脱落形成桂子引起的栓塞,引起相应支配M域的缺血注：ACS为急性冠脉综合征；IS为缺血性卒中；TIA为短暂性脑缺血发作；CHD为冠心病；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；CABG为冠状动脉旁路移植术动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断流程包括4个部分:(1)确诊动脉粥样硬化性IS/TIA;(2)确诊CHD;(3)做出病因学分型；(4)排除其他疾病。一动脉粥样硬化性IS/TIA的诊断(1
4、)可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据;(2)表现为急性发病的局灶性或全面性神经功能缺失；(3)头颅CT/MRI显示脑梗死灶直径1.5cm,脑动脉成像证实有相应脑动脉有粥样硬化易损斑块或狭窄50%;或头颅CT/MRI显示穿支动脉供血区孤立梗死灶，高分辨MR1.证实供血动脉有粥样硬化斑块堵塞了穿支动脉开口。2,动脉粥样硬化性T1.A的诊断(1)可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；(2)突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎-基底动脉系统缺血表现，一般在24h内(多数不超过1h)完全恢复，可反复发作；(3)头颅MR1.弥散加权成像(DWI)未发现相应急性脑梗死证据；
5、高分辨率MR血管壁成像、计算机断层扫描血管成像(CTA)等脑血管影像检查证实责任血管有粥样硬化易损斑块或狭窄50%o二.CHD的诊断根据CHD常见类型将其分为稳定性CHD和ACS两大类。1.稳定性CHD的诊断：参照稳定性冠心病诊断与治疗指南。2.ACS的诊断参照急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)。三动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的病因学分型1.CCS的诊断需符合以下标准：(1)既往无心脏病史；(2)确诊的急性IS,诊断标准：急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；排除非血管性病因；脑
6、CT/MRI排除脑出血。(3)具有以下任意一条的继发性心脏损害表现：心电图改变包括ST段抬高或压低、T波改变和QT间期延长等；超声心动图显示的心功能障碍，如左室舒张功能不全、室壁运动异常、左室射血分数降低；实验室检查发现外周血清标志物水平的升高，包括肌钙蛋白和B型利钠肽(BNP)o2.ACS相关IS/TIA的诊断要点(1)有危险因素如继发于急性心肌梗死(AMI)的心源性休克和心功能不全；(2)确诊的ACS,分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI).ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和不稳定型心绞痛；(3)表现为动脉粥样硬化性IS/TIA的典型临床症状，且与ACS发病间隔4周;(4)符合动脉粥
7、样硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特点;(5)静脉血可呈高凝状态：高D-二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子1.eiden突变和凝血酶原基因变异等；(6)除外其他疾病。3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存的诊断要点：(1)确诊的动脉粥样硬化性IS/TIA;(2)确诊的CHD;(3)两者发病间隔4周；(4)除外其他疾病。四风险评估危险分层对指导动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗和减少复发与死亡极为重要，当做出诊断后仍无法明确其病因时，应立即对患者的发病风险进行评估。鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层之依据，故采用美国临床内分泌学家协会和美
8、国内分泌学院关于综合性2型糖尿病管理共识声明中推荐的标准，不同危险分层见表2o表2动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作合并冠心病的危险分层极高危进展性ASCVD,包括不稳定型心绞痛，即使1.D1.-CV700mg/1.；已确定的临床心血管疾病患者，合并DMa、CKD3/4或HeFH:早发ASeVD史（男性55岁，女性65岁）很高危ACS、冠状动脉、颈动脉或外周血管疾病已住院或近期住院,10年风险20%，DM或CKD3/4,有1个以上的危险因素c；合并HeFH高危有2个危险因素，且10年风险10%20%;DM或CKD3/4,无其他危险因素中危风险有2个危险因素，且10年风险10%低危无危险
9、因素危险分类描述注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；1.D1.-C为低密度脂蛋白-胆固醇；DM为糖尿病;CKD为慢性肾脏病;HeFH为杂合子家族性高胆固醇血症；ACS为急性冠脉综合征。a糖尿病诊断：典型糖尿病症状+随机血糖11.1mmo1./1.,或+空腹血糖7.0mmo1./1.1.或+口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖11.1mmo1./1.,或+糖化血红蛋白（HbA1.c）6.5%;b采用Framingham风险评分法确定10年风险；c主要的独立危险因素是高1.D1.-C血症（1300mg/1.）、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压（血压14090mmHg或接受高血压药物治疗1.1.
10、mmHg=0.133kPa）、低高密度脂蛋白-胆固醇（HD1.-C）血症（400mg/1.）、冠心病家族史（男性，一级亲属年龄55岁；女性，一级亲属年龄65岁）、CKD3/4期、有冠状动脉钙化的证据,且男性45岁或女性55岁。如果患者HD1.-C水平增高，则减去1个危险因素一急性期治疗1.CCS推荐意见：(1)监测心脏功能和血压的变化,前者包括心电图、心肌酶谱、BNP.N末端B型利钠肽前体以及超声心动图等检查(C级水平fI级推荐)。(2)积极纠正脑血管病(C级水平，I级推荐)，具体参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)。(3)保护心脏功能，针对性地处理高血压、心律失常、急性心功能障碍(C
11、级水平，I级推荐)(图1)。注：NTpnBP:N末端B取利钠肽前体：BNP：B型利钠肽；IC1.：重症监护室；CPR：心肺复苏;1mmHg=O.133kPa图1脑心综合征的管理流程图2.ACS相关IS/TIA推荐意见：（1）治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单位专业水平（C级水平，I级推荐）。（2）对于同时出现IS和AMI的患者以适当剂量的阿替普酶（rt-PA）静脉注射，然后进行经皮冠状动脉介入（PCI）和支架置入术（如有必要）是合理的（I级推荐，B级水平）。（3）对于同时出现IS和AMI的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI时,机械取栓优
12、先于PCI（C级水平,IIb级推荐）。（4）ACS一旦诊断明确,建议尽早行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）,尤其是那些同时合并TIA或视网膜缺血症状，而无AIS者（C级水平，I1.b级推荐）。3 .动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存A既往有CHD病史的脑卒中推荐意见：（1）对于出现A1.S并有过去3个月内心肌梗死病史的患者，如果近期M1.为NSTEMI或者STEMI（累及右室或下壁心肌）,静脉注射rt-PA治疗是合理的（C级证据，a级推荐）。（2）对于出现AIS并有过去3个月内CHD病史的患者,如为STEMI且累及左前壁心肌或稳定性冠心病，静脉注射rt-PA治疗可能是合理的（C级证据
13、,b级推荐）。（3）多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内机械取栓桥接治疗模式，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接机械取栓（C级证据，Ha级推荐），具体的治疗流程基本参照中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2018）。（4时对有静脉注射rt-PA禁忌证的AIS患者,且CHD病情平稳f经慎重选择后可在发病后6h内进行动脉溶栓，作为介入取栓失败的补救治疗（C级证据，b级推荐）。（5）对于近期6个月内发生TIA或非致残性IS合并同侧颈内动脉中重度狭窄（50%）的患者，如果围手术期死亡和脑卒中复发风险6%,且CHD病情平稳，推荐适时进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）治疗，
14、CEA或CAS治疗的选择应依据患者个体化情况，如无早期再通禁忌证，可在发病2周内进行手术（C级证据，a级推荐）。（6）对于IS或TIA伴颅外椎动脉狭窄（狭窄率50%99%）的患者，如果经最佳药物治疗仍有症状复发，且CHD病情平稳时，则可考虑支架置入术（C级证据,b级推荐）。A既往有脑卒中病史的CHD指南意见：（1）对于年龄70岁的，有TIA或IS、颈动脉杂音或左主干疾病病史者，建议在CABG前行颈动脉超声或影像学CTAx磁共振血管成像（MRA）、MR血管壁成像筛查，以便患者能更好地了解合并颈动脉疾病使其CABG手术的相关风险增加（C级证据，Ha级推荐）。（2）CABG前6个月内有IS或TIA史
15、，颈动脉狭窄率为50%99%的患者应考虑分期或同期颈动脉干预（CAS或CEA）治疗（B级证据，I1.a级推荐）。（3）对于在过去6个月内有IS或TIA史且颈动脉狭窄率为50%99%的患者，应考虑分期或同期CEA+CABG,而不是CAS+CABG（B级证据,IIa级推荐）。（4）对于6个月内出现同侧视网膜或大脑半球缺血症状的颈动脉狭窄率80%的患者在心肌血运重建手术前或同期进行颈动脉血运重建治疗（CEA或CAS）且有抗栓塞保护措施是合理的（C级证据fIIa级推荐）。（5）治疗方案的选择应依据患者情况个体化（图3）,当心脏和脑同时存在梗死情况时，需要心脏团队（包括内、外），血管外科和神经团队（包括神经介入）多学科共同决策，找出主要矛盾，来决定优先处理心血管病还是脑血管病，尽可能使用微创技术（如PCI或CAS）（C级证据，I级推荐）。（6）对于过去6个月内有IS或TIA史且颅外段椎动脉狭窄率为50%99%的患者，或可在心肌血运重建手术前或同期进行支架置入术（C级证据，b级推荐）。4 .围手术期治疗A药物治疗推荐意见：根据血运重建的干预方式，可分为以下几种情况：（1
