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1、2022妊娠期贫血常见病因及诊断（全文）摘要：贫血是妊娠期较常见的合并症，严重威胁母儿健康。贫血对母体、胎儿及新生儿均可造成近远期的影响，是孕产期预防保健的重要内容。妊娠期贫血常见的病因有多种，其中以缺铁性贫血最为常见，占妊娠期贫血的绝大多数；而在中国长江以南地区，地中海贫血也是较为常见的原因；巨幼细胞性贫血及溶血性贫血所占比例较小。缺铁性贫血最主要的防治方法为补充铁剂；而地中海贫血由于基因缺陷严重影响母儿健康，孕期筛查尤为关键。因此，提高产科医生识别妊娠期贫血病因的能力对母儿健康具有重要意义。关键词：妊娠期；贫血；病因；诊断贫血是妊娠期较常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，血液呈稀释状态，同
2、时伴随胎儿生长发育对营养需求的增加，使得妊娠期贫血有着较高的发病率。世界范围内妊娠期贫血总发病率为38%1,我国妊娠期贫血的发病率为19.9%,其中轻、中、重度贫血的发病率分别为15.9%、5.7%.1.3%2o妊娠期贫血随着孕周的增加，发病率逐渐升高，我国妊娠期妇女孕早、中、晚期贫血的发病率分别为8.1%、20.4%.33.3%o贫血对母体、胎儿及新生儿均可造成一定的危害，对母体而言，失血性休克和产褥感染的发生风险增加，贫血严重时可出现贫血性心脏病，在边远和经济欠发达地区，严重贫血也是孕产妇死亡的重要原因之一；对胎儿及新生儿而言，贫血可增加胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎、新生儿窒息及新生
3、儿缺血缺氧性脑病的发病风险3。妊娠期贫血的诊断标准与非妊娠妇女略有不同，世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准为：妊娠妇女外周血血红蛋白(Hb)小于110g1.及红细胞压积小于0.33为妊娠期贫血。根据Hb的含量分为：轻度贫血(IOO109g1.)、中度贫血(7099g1.)、重度贫血(4069g1.)和极重度贫血(小于40g1.)4o妊娠期贫血常见的病因有多种，其中以缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA)最为常见,占妊娠期贫血的绝大多数；而在我国长江以南地区，地中海贫血(地贫)也较为常见；巨幼细胞性贫血及溶血性贫血所占比例较小。01缺铁性贫血1.1 IDA的病因及临床表
4、现IDA是妊娠期贫血最为常见的类型。由于胎儿生长发育需要大量的营养，同时母体血容量增加，血液稀释，妊娠期母体对铁的需求量增加，胎儿组织和母体骨髓共同竞争母体血清中的铁，通常胎儿组织占优势，即无论母体是否缺铁，胎儿总是按需摄取。因此，妊娠期母体易发生IDA,妊娠期母体对铁的总需求量约为1000mg,其中250350mg用于满足胎儿生长发育的需要，650750mg用于应对妊娠期血容量的增加，而正常育龄期女性体内储存铁约300mg,在妊娠中晚期，孕妇对铁摄入不足或吸收障碍，均可导致贫血5。IDA的临床表现与贫血的严重程度密切相关，轻度贫血多无明显症状，或者只有面色、口唇及睑结膜稍苍白或易疲劳等症状；
5、贫血严重者可出现头晕、乏力、心悸、呼吸困难、食欲减退、腹胀、腹泻及口腔炎、舌炎等症状。血红蛋白下降之前储存铁即将耗尽，在未发生贫血时患者也可出现疲劳、乏力、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状4。IDA的高危因素包括：既往有月经过多等慢性失血病史、妊娠呕吐、胃肠功能紊乱、多次妊娠及连续妊娠、长期偏食及素食等。存在高危因素的孕妇，即便血红蛋白正常，也应检查是否存在铁缺乏。1.2 IDA的诊断IDA的诊断主要依赖于外周血血红蛋白的浓度、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度以及总铁结合力等指标的检测。1.2.1 血常规及外周血涂片IDA患者的Hb小于11Og/1.、红细胞计数、红细胞压积及红细胞平均体积（MCV）均
6、降低，而血小板和白细胞计数均在正常范围内。外周血涂片显示为小细胞低色素性贫血。1.2.2 血清铁蛋白血清铁蛋白是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标，不受近期铁摄入的影响，能较准确地反映体内的铁存储量。根据存储铁的水平，IDA分为3期：（1）铁减少期：体内存储铁下降，血清铁蛋白20g1.1.转铁蛋白及血红蛋白正常。（2）缺铁性红细胞生成期：红细胞内的血红蛋白含量正常，红细胞摄入铁下降，血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度均下降。（3）IDA期：红细胞内的血红蛋白明显减少，Hb小于11Og1.,血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度均低于正常水平4,6-7。1.2.3 转铁蛋白饱和度.血清铁以及总铁结合力转铁蛋白饱和度
7、、血清铁以及总铁结合力这3项指标可作为IDA诊断的辅助指标，但由于其不能准确反映体内储存铁的水平，且由于易受近期铁的摄入量、营养状况以及感染等多种因素的影响，故属于评估储存铁的不可靠指标4。1.2.4 骨髓铁染色骨髓铁染色可准确反映体内的铁存储量，为评估体内铁存储量的金标准，表现为细胞内外铁的含量均下降；但由于骨髓铁染色为有创检查，此方法在妊娠妇女中的应用很有限。1.3IDA的治疗、预防及孕期管理根据患者贫血的严重程度及孕周决定补铁的方式，总的原则为铁缺乏和轻度贫血的患者以调整饮食、进食富含铁的食物以及口服铁剂为主；中度贫血的患者以口服或注射铁剂为主，如短时间内分娩可选择输血；重度贫血及极重度
8、贫血的患者首选输血，待贫血改善后改为注射铁剂或口服铁剂。1.3.1 调整饮食调整饮食包括以下几点：（1）增加含铁食物的摄入，食物中的铁分为血红素铁和非血红素铁，红肉及鱼禽类食物含有丰富的血红素铁，其更易吸收，可适当增加摄入。（2）增加富含维生素C食物的摄入，水果类嫌猴桃、柠檬等以及绿色蔬菜豆角、苦瓜等食物富含维生素Cz可以促进铁的吸收。（3）减少抑制铁吸收食物的摄入，牛奶制品、钙剂、膳食纤维、草酸、咖啡、可可等食物可以抑制铁的吸收，对于贫血的患者需减少摄入。1.3.2 口服铁剂口服铁剂是治疗铁缺乏和轻度及中度贫血安全、有效并且价格低廉的制剂，建议IDA孕妇每天补充100200mg的元素铁8,可
9、有效提高血红蛋白的水平。值得注意的是，每天补充的铁剂超过200mg时容易出现恶心、胃痛、便秘等消化道症状4,发生上述情况时需减少用量或更改药物。常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量见表14。表1常用口服铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量名称规格元素铁含量补充元素铁量多糖铁复合物150mg片150“唱/片150300mgd富马酸亚铁200mg片60mg片60120】陋次,3岫琥珀酸亚铁IOOmg/片30mg片60mg次,3次/d硫酸亚铁300mg片60mg片60mg次,3次/d硫酸亚铁控释片525mg片IoOmg/片100(1.葡萄糖酸亚铁300mg片36mg片3672mg/次,3次/
10、d蛋白琥珀酸铁15m1.J支40mg支4080mg/次,2如d口服溶液1.3.3 注射铁剂当患者口服铁剂效果不佳，或因消化道反应等导致铁吸收不良及贫血严重时可选择注射铁剂。注射铁剂可短时间内提高体内的铁存储量，提高血红蛋白水平，但注射铁剂使用时需要检测铁蛋白的含量，明确铁缺乏。目前应用最广泛、安全的注射铁剂为蔗糖铁，每周注射23次，每次100200mg4o建议所有孕妇进行规范的产前检查，在首次产检时行血常规检查，妊娠中晚期再次复查血常规，对于有IDA高危因素的孕妇建议同时行血清铁蛋白的检测。建议所有孕妇在妊娠开始时每日补充3060mg铁剂8,同时加强健康教育,指导患者调整饮食，增加摄入富含铁及
11、维生素C的食物，在围产期充分备血，积极预防产后出血，产后及时复查血常规及补充铁剂。02地中海贫血2.1 地贫的病因及临床表现红细胞中的血红蛋白是运输氧气的载体，为2条凝蛋白链和2条珠蛋白链组成的四聚体。地贫是由于合成珠蛋白肽链的基因缺陷，导致血红蛋白合成不足而引起的遗传性慢性溶血性贫血，为常染色体隐性遗传9。最常见的类型为怀耶地贫。地贫好发于地中海沿岸、中东、印度、非洲及东南亚地区，世界范围内地贫基因的人群携带率约为5%10,地贫基因的人群携带率约为2%30%11oOd朱蛋白基因簇定位于16号染色体上，1条16号染色体有2个a珠蛋白基因，正常人有4个珠蛋白基因。Cc地贫分为缺失型和非缺失型，其
12、中缺失型占绝大多数。地贫的临床表现与珠蛋白基因缺陷数量密切相关。缺失1个滋蛋白基因称为静止型；缺失2个Cd朱蛋白基因或某些特殊的基因型称为轻型（静止型和轻型多数无症状，少数出现轻微贫血）；缺失3个漱蛋白基因或某些特殊的基因型称为中间型或血红蛋白H病（HbH病），胎儿期多无症状，出生后贫血严重程度差异较大；缺失4个OJ朱蛋白基因称为重型，表现为HbBarfs胎，胎儿期即可出现严重症状，基本不能存活，母体可出现镜像综合征，严重威胁母体健康。B珠蛋白基因簇定位于11号染色体上，正常人有2个珠蛋白基因9。地贫基本上是由于基因突变引起的，其在胎儿期无症状，出生后的临床表现主要取决于珠蛋白的基因类型，根据
13、基因类型分为轻型、中间型和重型。轻型无贫血或轻度贫血；中间型分子机制较为复杂，临床表现差异较大，在儿童期出现不同程度贫血，大部分患儿无需终生输血，部分病例需定期输血；重型出生后贫血进行性加重，终生需输血和去铁治疗9,12。2.2 地贫的筛查与诊断2.2.1 血常规血常规是筛查地贫最简单易行的方法，Hb正常或下降，MCV82f1.,红细胞平均血红蛋白含量（MCH）27pg提示地贫阳性。2.2.2 血红蛋白电泳血红蛋白成分分析显示HbA23.5%提示B地贫。2.2.3 地贫基因检测夫妻一方或双方怀疑携带地贫基因，建议行全套地贫基因检测以明确诊断和分型；若仅为MCV82f1.和（或）MCH27pg,
14、也可行地贫基因检测,同时建议检测血清中铁蛋白的含量，排除IDA9o值得注意的是,常见地贫基因检测只能检出6种Cd也贫基因和17种B地贫基因缺陷，必要时需行罕见地贫基因检测。03巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血（mega1.ob1.asticanemia,MA）是由于机体缺乏叶酸及维生素B12引起细胞内DNA合成障碍而发生的贫血13,是发病率仅次于IDA的营养缺乏性贫血，其中95%是由于叶酸缺乏引起的在我国山西、陕西及河南等地区高发14o随着孕期知识的普及以及对胎儿神经管缺陷认识的增加，由叶酸缺乏导致的MA已很罕见，维生素B12缺乏导致的MA主要见于患有消化道疾病和素食主义者，改变饮食习惯是预防MA
15、的最佳方法。MA早期并无典型的临床表现，大部分患者仅出现乏力、头晕、心悸、气促等贫血症状，病情加重者会出现消化道症状和周围神经炎等症状。MA的筛查方法包括血常规及外周血涂片、血清叶酸及维生素B12水平检测。MA患者红细胞压积80f1.,MCH32pg;外周血涂片为巨幼细胞性贫血；血清叶酸6.8nmo1.1.;血清维生素B1274pmo1.1.o04自身免疫性溶血性贫血4.1病因及临床表现自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemo1.yticanemia,AIHA)是免疫系统紊乱产生抗自身红细胞的抗体或补体，致使红细胞破坏增加、寿命缩短的溶血性贫血15根据自身抗体与红细胞的最适反应温度，分为温抗体型、冷抗体型及混合型。AIHA的临床表现差异较大，与溶血的发病速度和溶血程度密切相关，可有溶血的征象，如贫血、黄疸、乏力、脾大、尿色改变，严重者可出现寒战、高热、腰背酸痛、血红蛋白尿，部分患者甚至出现急性肾衰竭、休克及弥散性血管内凝血(D1.C)。AIHA的诊断标准为15:（1）血红蛋白水平达贫血标准。（2）检测到红细胞自身抗体。（3）至少符合以下1条：网织红细胞百分数0.04或绝对值1201091.;结合珠蛋白100mg1.;总
