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1、2022细菌性肝脓肿的诊治（全文）近年来，细菌性肝脓肿的病因学逐渐变化，继发于胆道系统疾病，尤其是继发于恶性胆道疾病的肝脓肿逐渐增多，免疫抑制状态使机会性感染所致肝脓肿的数量增加。细菌性肝脓肿经常由引起腹膜炎的肠道内细菌，经静脉循环播散或通过胆道感染直接播散至肝脏。在全身感染的情况下，也可由血行播散引起。肝脓肿是常见的内脏脓肿类型，肝脓肿的年发病率估计在2.3例/10万人至17.6例/10万人，男性发病率高于女性（3.3例/10万人比1.3例/10万人）。肝脓肿最常累及肝右叶，可能因为与肝左叶和尾状叶相比，肝右叶更大且血供更丰富。细菌性肝脓肿的危险因素包括糖尿病、潜在的肝胆或胰腺疾病及肝移植。
2、地理因素和宿主因素也可能起作用，例如，有报道称东亚地区有肺炎克雷伯菌所致原发性侵袭性肝脓肿综合征。本文将从细菌性肝脓肿的病原微生物谱、临床表现、辅助检查、诊断和治疗五个方面展开阐述。大多数细菌性肝脓肿为多微生物感染，混合肠道兼性菌和厌氧菌种最常见。最常见的是革兰阴性大肠杆菌、粪链球菌、克雷伯菌及寻常变形杆菌。伤寒沙门菌可导致化脓性胆管炎反复发生，从而引起肝脓肿。米勒链球菌是很常见的病原菌，它既不是真正的厌氧菌，也不是微厌氧菌。易出现混合感染，且常耐药，二重感染也很常见。检出该细菌时，应立即寻找可能同时发生于其他部位的转移性感染。与胆管支架相关的肝脓肿通常是由耐药克雷伯菌、肠杆菌和假单胞菌所致。
3、肺炎克雷伯菌是重要的新出现的病原体。金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌及其他革兰阳性球菌被认为是特殊情况下的病原体。罕见病原菌有小肠结肠炎耶尔森菌、败血性类鼻疽菌。脓液培养有可能显示无菌生长，但这通常是由于培养技术因素所致（特别是厌氧菌培养）或事先已用过抗生素。细菌性肝脓肿的典型临床表现是发热和腹痛。其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻及乏力。约90%的患者出现发热，50%75%的患者出现腹部症状。腹部症状和体征常局限于右上腹，可表现为疼痛、腹壁紧张、肝区叩痛，有时轻轻震荡患者腹部也可引起疼痛，甚至有反跳痛。约半数肝脓肿患者出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。但是，缺乏右上腹表现并不能完全排除肝脓肿
4、，其发生率为3.8%,脓肿直径6cm及合并肝硬化是脓肿破裂的主要危险因素。1、一般实验室检查血常规检查可发现白细胞总数及中性粒细胞增多及贫血（正细胞正色素性贫血）。肝功能检查可发现67%90%的患者出现血清碱性磷酸酶升高，约半数患者出现血清胆红素和天冬氨酸氨基转移酶升高，部分患者伴低白蛋白血症。2、病原学检查怀疑肝脓肿的患者应进行血培养，因为高达50%的患者血培养可呈阳性。在CT或超声引导下穿刺抽吸获得的标本应立即送至实验室进行革兰染色和培养（包括需氧培养和厌氧培养），其结果对于指导抗微生物治疗意义更大，因为后续从引流管收集的引流物培养结果有可能被皮肤菌群或其他微生物污染。3、影像学检查CT及
5、腹部超声检查是首选的诊断方式，对于发现可疑肝脓肿征象者（如右侧膈肌抬高、右侧基底浸润或右侧胸腔积液），应行CT或MRI检查。CT或MRI检查常显示积液伴周围水肿，也可为环状征或有积液分隔。但是影像学检查并不能可靠地区分普通细菌性肝脓肿与阿米巴性脓肿。超声造影对不典型肝脓肿有较高的诊断价值，与增强CT联合应用可提高诊断率。图1.超声检查表现TP-65 5SP224 Q图2.CT检查表现图3.MR检查脓肿必须与肿瘤和囊肿区分。肿瘤放射性检查表现为实体瘤，且可能含有钙化区。肿瘤内坏死及出血可能导致液体充盈的表现；在这种情况下通过放射性检查与脓肿鉴别较为困难。囊肿表现为积液不伴有周围环状征或充血。细菌
6、性肝脓肿的诊断应结合病史、体征、实验室检查、放射影像学检查及脓肿物质抽吸和培养结果。细菌性肝脓肿的治疗应该包括抗生素和引流治疗。1、抗生素目前尚无随机对照试验评估经验性抗生素治疗方案在治疗细菌性肝脓肿中的作用。治疗推荐主要是基于可能的感染源，并尽可能参考当地的细菌耐药模式。在未获得脓肿革兰染色和培养结果前，应采用经验性广谱抗生素静脉输液治疗（参考下表）。表1.治疗方案方案剂量（成人）首选加-内酰胺陶抑制剂的单药方案氨节西林-舒巴坦3givq6h嘛拉西林-他嘎巴坦3.375g或4.5gJvq6h替卡西林-克拉维酸3.1gIvq4h三代头抱联合甲硝理头抱曲松联合IgIvqd（对中枢神经系统甲硝嘎感
7、染2givq1.2h)500mgivq8h其他经验性治疗方案皴建诺第联合甲硝喋环丙沙星或400mgivq12h左氯氟沙星联合500mg或750mgIvqd甲硝嚏500mgIvq8h展吉霉烯单药亚胺培南-西词他丁500mgivq6h美罗培出IgIvq8h多利培南500mgivq8h厄他培南IgiVqd无论最初采取何种经验性治疗方案，治疗方案均应在得到脓肿物培养和敏感性结果时重新评估。如果发现一种以上微生物生长，则提示包括厌氧菌的多微生物感染；即使培养中未分离出厌氧菌，也应继续应用覆盖厌氧菌抗菌谱的药物。2、引流引流技术包括超声引导或CT引导经皮穿刺引流（置管或不置管）、外科手术引流或内镜逆行胰胆
8、管造影（ERCP）引流。对于直径5cm的单个脓肿，可行经皮穿刺细针抽吸或放置导管引流。应该原位保留引流管直到引流量极小时拔除（通常长达7天）。如果导管没有保持在原位，则近半数患者可能需要进行重复细针抽吸。对于直径5cm的单个脓肿的经皮治疗，优先选择导管引流。在脓肿直径5cm的患者中，导管引流治疗成功率为100%,而细针抽吸治疗成功率仅为50%o无论采取何种引流方式，对于脓肿直径不超过5cm的患者，均取得了良好结局。即使是极大的脓肿（10cm）也可通过置管引流成功，但治疗失败及发生其他并发症的风险较大。对于直径5cm的单个脓肿，一些医生倾向于采用手术治疗。外科手术引流和经皮穿刺引流在死亡率、发病
9、率、发热持续时间或并发症发生率方面均无差异，但手术引流的治疗失败率较低（7%比28%）o手术引流主要适用于以下情况：多发性脓肿、多房性脓肿、脓液黏稠易堵塞引流管、基础疾病需要初步手术处理，以及经皮穿刺引流7天内引流不充分者。对于有既往胆道操作史，或肝脓肿（感染）与胆道相通的患者，ERCP有助于引流肝脓肿。3、疗程尚无随机对照试验评估最佳治疗疗程，通常根据感染程度及患者对初始治疗的应答来确定。引流困难或在影像学随访中脓肿消退较慢的单个脓肿，或多发脓肿患者，一般需要较长疗程。常用的临床随访指标包括体温.白细胞计数及血清C反应蛋白。在临床症状持续或引流不如预期的情况下，应进行影像学随访。但应注意，影
10、像学异常比临床和生化标志物消退慢。IOCm以下脓肿消退的平均时间为16周，10cm以上脓肿消退的平均时间为22周。抗生素治疗应持续46周。对初步引流应答良好的患者应接受24周静脉抗生素治疗，而引流不完全的患者应接受46周抗生素治疗。后续疗程可根据培养结果采用特定口服药物完成治疗。若无可靠的培养结果，可适当选择经验性口服抗生素，包括阿莫西林克拉维酸单药或氟瞳诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）加甲硝嗖治疗。参考文献：1 Mo1.tonJS,ChanM,Ka1.imuddinSzeta1.Ora1.vsIntravenousAntibioticsforPatientsWithK1.ebsie1.1.ap
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