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1、2022膝关节多发韧带损伤诊疗临床指南（全文）摘要膝关节多发韧带损伤（mu1.tip1.e1.igamentkneeinjuries,M1.KI）是一种严重的膝关节创伤，常累及多个系统，关节结构破坏严重，其诊断和治疗具有一定难度。M1.KI病情复杂、个体差异大、病例多散发，导致现有文献报道中其诊疗方法、技术及疗效存在差异，因此M1.KI的诊疗观念尚不统一。为汇总最新研究进展，帮助临床医生了解M1.KI诊疗原则和技术现状，提高诊疗的规范化与标准化水平，中国研究型医院学会运动医学专业委员会、中华医学会骨科学分会和中华骨科杂志编辑部组织国内膝关节重建领域的临床专家，遵循科学性、实用性和先进性原则，采
2、用推荐意见分级的评估、制订及评价（GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）分级体系和卫生实践指南报告标准（ReportingItemsforPracticeGuide1.inesinHea1.thcare,RIGHT）,遴选出32个临床问题。通过证据检索、证据体质量评价以及确立推荐意见方向和强度等步骤，最终形成32条推荐意见，涉及M1.KI的病情评估（条目14）、治疗原则及方法（条目523）、手术并发症（条目2427）以及术后康复（条目2832）等内容。一、制订背景膝关节有四组主要韧带结构，即前十字
3、韧带、后十字韧带、后外侧角和后内侧角。膝关节韧带损伤是骨科常见的创伤，其中膝关节多发韧带损伤(mu1.tip1.e1.igamentkneeinjuries,M1.KI)是指两组或两组以上的主要韧带损伤,占所有骨科创伤的0.02%0.20%1.2M1.KI多发生于年轻、相对健康的人群，以30岁左右的男性居多3。在我国此类患者的平均年龄为27.643.0岁，男性占60.0%77.8%M1.KI损伤复杂，病例比较分散，患者个体差异大；关节结构破坏严重，致残率高，因此其诊治存在不确定性4,5。对M1.KI的治疗,既往常采用保守治疗，但效果多不理想6。随着近年来相关基础研究和临床研究的深入，微创修复重
4、建手术成为治疗的主流，使M1.KI的疗效得到明显提升。目前国内外有关M1.KI的诊疗指南有两部。一部是2017年发表的膝关节多发韧带损伤管理实践指南7,仅探讨了M1.KI手术治疗与保守治疗、韧带修复与重建，以及早期治疗与晚期治疗的优劣；另一部是2021年发表的膝关节多发韧带损伤：临床实践指南8,侧重于M1.KI的早期急诊处理。迄今为止尚缺乏整体涵盖M1.KI病情评估、治疗策略与技术方法、相关并发症及术后康复等要点的临床指南。为进一步规范M1.KI的临床诊疗，中国研究型医院学会运动医学专业委员会、中华医学会骨科学分会和中华骨科杂志编辑部组织国内膝关节重建领域的骨科与运动医学科专家，遵循科学性、实
5、用性和先进性原则，采用推荐意见分级的评估、制订及评价(GradingofRecommendationsAssessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）分级体系和卫生实践指南报告标准（ReportingItemsforPracticeGuide1.inesinHea1.thcare,RIGHT）,通过召开指南讨论会遴选出临床最为关注的32个问题。先后通过证据检索、证据体质量评价以及确立推荐意见方向和强度等步骤，最终形成32条推荐意见。包括M1.KI的病情特点及评估（条目14）、治疗原则及方法（条目523）、手术并发症（条目2427）以及术后康复（条目28-
6、32）等内容。指南旨在提供最佳的M1.K1.诊疗指导建议。二、定义（）M1.KI:指两组或两组以上主要的膝关节韧带结构损伤。M1.KI通常是多个系统损伤中的一部分，常累及半月板、骨与软骨、滑膜、关节囊、血管、神经、皮肤等结构，也可伴有头、胸、腹部损伤9。M1.KI发生时有可能出现关节脱位，造成的韧带功能失效可表现为膝关节多向不稳定。（二）膝关节脱位：指外伤造成韧带失去维持关节正常对位的作用从而导致胫骨和股骨对位异常。约50%的膝关节脱位可自行复位，在就诊时仅表现为M1.KIf常被漏诊。膝关节脱位和M1.KI常同时发生，因此膝关节脱位和M1.KI这两个术语常被互换使用。膝关节脱位可以认为是从胫骨
7、和股骨对合关系的角度对M1.KI的一种状态的描述。在M1.K1.中，膝关节脱位没有自行复位常意味着更为严重的韧带损伤和组织嵌顿。（三）膝关节多向不稳定：指膝关节多组韧带损伤后导致维持关节正常对合关系的功能受损，从而出现在多个方向胫骨和股骨对合关系的动态异常；表现为在自然状态下关节在位，但在承受应力时出现对合关系异常。这种不稳定性存在于前后、侧方和旋转等任意两个或两个以上方向中。膝关节多向不稳定是从在施加额外应力的条件下胫股关节对合异常的角度上对M1.KI后果的描述。这种不稳定累及方向越多、每个方向的程度越重，对膝关节功能造成的影响越大。（四）膝关节后外侧角：指膝关节后外侧的关节囊、韧带、肌腱、
8、肌肉等结构复合体。主要结构包括外侧副韧带、胭肌腱复合体和胴腓韧带，次要结构包括潞胫束、弓状韧带、豆腓韧带及后外侧关节囊等。膝关节后外侧角具有限制膝关节内翻、内移并抵抗胫骨相对股骨向后外侧旋转的作用。（五）膝关节后内侧角：指膝关节后内侧的关节囊、韧带、肌腱等结构复合体。主要包括内侧副韧带浅层、内侧副韧带深层和后斜韧带，还包括胭斜韧带和内侧半月板后角等。后内侧角对维持膝关节内侧的静态和动态稳定性发挥关键作用，是限制膝外翻的主要结构，也是限制胫骨前移和外旋的次要结构。（六）韧带重建手术：指采用自体、异体或人工合成移植物对损伤的韧带结构进行替代或加强，以恢复韧带功能的手术。韧带重建分为解剖重建和非解剖
9、重建10。解剖重建指用替代性结构完全重现受损韧带的骨性附着和空间走行；非解剖重建指替代性结构在骨性附着和空间走行上与原有韧带并不完全一致，但预期能恢复韧带功能，即功能性重建。三、临床问题及推荐意见（-）M1.KI的临床特征及评估临床问题1M1.KI损伤的特点有哪些？推荐1M1.KI通常是多系统损伤的后果。除韧带损伤外，骨、软骨、血管、神经等也常被累及，可伴有头、胸、腹部等危及生命的损伤（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：M1.KI病情复杂多样，常是多系统损伤的后果。Becker等11分析了106例M1.KI患者的韧带损伤模式，其中90%累及前十字韧带、79%累及后十字韧带、78%有后外侧角
10、损伤、28%累及内侧副韧带；前十字韧带后十字韧带后外侧角的组合损伤模式最为普遍（占43%）,其次为前十字韧带后十字韧带-内侧副韧带损伤模式（占17%）。文献报道中M1.KI合并血管损伤的概率为15%18%,在发生脱位和有开放伤时可达25%32%,血管损伤中胭动脉最常受累（83.6%）12,13。M1.KI合并骨筋膜室综合征的概率为16%;合并神经损伤的概率为19%25%,在膝关节脱位时可达40%,腓总神经损伤最常见14o如果损伤同时造成膝关节脱位，则骨折发生率可达60%,其中41%合并股骨既或胫骨平台骨折、3%合并骸骨骨折、23%合并骨盆骨折、6%合并骸腱断裂3,11。BeCker等11发现膝
11、关节脱位时头、胸、腹部致命伤的发生率高达27%,其中约13%为腹部损伤、10%为严重头部损伤、14%为气胸或血胸、5%为有症状的肺栓塞。临床问题2M1.K1.的发生原因和机制是什么？推荐2M1.KI多发生于高能量的高速损伤，也会发生在损伤能量低的低速和超低速损伤。超低速损伤常见于肥胖的患者，其发生严重伴随损伤和手术并发症的风险较高（推荐强度及证据分级：IB）。证据概述：M1.K1.按损伤的能量分为高能量和低能量损伤。前者主要发生在交通事故、严重外伤和高处坠落等情况下，后者主要发生在体育活动和轻微跌倒时。按损伤时的速度又可分为高速、低速和超低速损伤。高速损伤中以高速交通事故伤最常见（60.9%）
12、,其次为高处坠落伤（26.3%）;低速损伤常发生于运动或较低处坠落伤；超低速损伤在日常活动时因单纯跌倒而发生，多为过伸损伤且造成膝关节前向脱位。超低速损伤主要发生于肥胖患者（平均体质指数为49.1kgm2）和女性（占69.6%）o超低速损伤总体并发症发生率为73.9%,高速-低速损伤为21.4%;超低速损伤中腓总神经和血管损伤的发生率分别为39.1%和28.1%,而高速-低速损伤分别为8.4%和4.7%;超低速损伤和高速-低速损伤导致的M1.K1.术后再手术率分别为39.1%和19.1%,血管源性跛行的发生率分别为8.7%和0.9%,深静脉血栓形成的发生率分别为8.7%和1.9%,伤口感染的发
13、生率分别为17.4%和2.8%15,16临床问题3影响M1.KI治疗和预后的最主要因素有哪些？推荐3韧带损伤数量、血管损伤、神经损伤、开放性损伤、关节周围骨折或缺损程度等是影响M1.K1.诊疗和预后的主要解剖学因素，肥胖是一个重要的非解剖学影响因素（推荐强度及证据分级：IC）。证据概述：韧带损伤数量、血管损伤、神经损伤、开放性损伤、关节周围骨折或缺损、危及生命的头胸腹部损伤等是影响M1.KI诊疗和预后最主要的解剖学因素17。韧带损伤是M1.KI的最主要损伤，其损伤数量和类型对手术计划和预后不良的分层风险评估具有重要意义。当伴有神经、血管损伤及开放性损伤时，通常预后较差11。血管损伤是M1.KI
14、的毁灭性合并症，截肢率可达12%13oSanders等18发现因胭动脉损伤而需要手术治疗的M1.K1.患者的1.ysho1.m评分和国际膝关节评分委员会（Internationa1.KneeDocumentationCommittee,IKDC)评分明显低于无血管损伤患者(62.5分和86.4分,59.7分和83.8分)。神经损伤也是M1.KI治疗和预后的重要影响因素。Ki1.icog1.u等19回顾性分析了42例膝关节脱位患者，发现合并神经损伤的患者较不合并神经损伤的患者膝关节活动度更差(10028.96。和130o4.33o)、IKDC评分(60.6016.01)分和(82.125.25)
15、分和膝关节协会(KneeSocietyscore,KSS)评分(68.5016.61)分和(90.244.84)分更低。开放性损伤约占M1.KI的5%17%,截肢率高，感染风险大20。Weinberg等21分析了141例膝关节脱位患者，其中开放性损伤和肥胖患者的血管损伤风险分别增加了300%和7%多项研究证实肥胖是影响治疗方案和预后的非解剖学因素22。临床问题4M1.K1.常用的分型包括哪些？推荐4Kennedy脱位分型和Schenck损伤韧带分型是常用的M1.KI分型。前者对急性脱位的复位有指导意义，后者对制定治疗方案及预后有指导意义(推荐强度及证据分级：IB)。证据概述：M1.KI分型有多
16、种，最常用的是Kennedy分型和Schenck分型。Kennedy分型实际上是对膝关节脱位的分型，依据胫骨相对股骨的位移方向将膝关节脱位分为前向、后向、内侧、外侧与旋转五型23o而Schenck分型是1994年由SChenCk24根据撕裂韧带的数量和类型提出的解剖学分型，分为IIV型。在此基础上，Wascher等3于1997年又增加了V型，即伴有膝关节周围骨折的M1.KIo后来Stannard等25又根据损伤韧带将V型细分为四个亚型，形成了改良Schenck分型（表1）。Schenck分型尽管是针对韧带损伤特征的分型，但在标注上以KD（膝关节脱位的缩写）开头，表明学者在称谓上对M1.KI和膝关节脱位的互用。其他分型方法包括法国骨科和创伤学协会（FrenchSo
