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1、2022腹部超声在新生儿坏死性小肠结肠炎中的应用进展(全文)摘要坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroco1.itis,NEC)是早产儿常见的一种肠道危重症，难以早期发现、治疗棘手且往往预后不良。随着围生医学的发展，早产儿救治水平得以提高，NEC已成为严重影响早产儿生存率及生存质量的主要并发症之一。近年来，腹部超声已广泛应用于NEC的早期诊断、指导治疗和预后评估等方面，具有无创、实时、敏感性和特异性高等优点。该文就腹部超声在NEC的早期预测、诊断、病变程度评估及指导治疗等方面的应用进展进行综述。新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenteroco1.itis,NEC)是
2、早产儿常见的一种肠道危重症,发病率和病死率高,且预后不良，常伴有肠黏连狭窄、短肠综合征、神经发育障碍等并发症123。NEC的发病机制尚不清楚,目前认为肠道黏膜促炎和抗炎失衡是NEC的主要发病机制4。NEe临床症状往往不具有特异性，临床多借助影像学检查来监测及确诊。腹部X线是NEC影像学检查的金标准，但灵敏度不高，很难在病变早期发现异常；腹部超声可发现NEC的早期征象,具有方便、无创、实时检测等优点，且比X线呈现的内容更加丰富5。目前腹部超声已广泛应用于NEC的诊断及指导治疗6,刀。本文就腹部超声在NEC中的应用进展作一综述。1腹部超声对NEC的早期预测NEC是新生儿期严重的消化道急症，一旦确诊
3、往往即为重症病例，治疗困难且病死率高，故在NEC出现临床症状之前即给予禁食或早期应用抗生素等治疗可改善其临床结局。因此，早期预测NEC可以提高患儿生存率并改善预后，但目前尚未发现良好的NEC早期预测指标，有研究指出腹部超声可通过监测肠系膜上动脉(SUPeriormesentericartery,SMA)血流情况来预测NEC的发生。Guang等8对104例新生儿进行前瞻性研究，于生后12h内将超声检查探头置于剑突正下方监测SMA,得出SMA差异流速对于预测NEC具有较高的灵敏度和特异度(差异流速临界值为34.835cms),该研究认为SMA差异流速增加可能是NEC的早期预测指标之一。Murdoc
4、h等9的一项前瞻性队列研究发现,生后第一天SMA搏动指数升高的新生儿NEC发生风险增加，而SMA舒张末期血流速度增加的新生儿NEC发生风险降低,调整胎龄等因素后得出NEC发生风险与SMA搏动指数呈正相关。肠道血供主要来源于SMA,其血流异常可能会影响肠道供血导致肠道缺血性损伤，继而引发NEC。临床医生可以通过腹部超声监测SMA差异流速和搏动指数来预测NEC1以便早期做出临床诊治决策、改善患儿预后。但目前关于SMA差异流速和搏动指数的确切参考范围尚不清楚，期待将来大样本前瞻性队列研究进一步完善这一早期预测体系。2腹部超声诊断NEC的研究进展2.1 腹部超声指导NEC早期诊断NEC诊断主要依据临床
5、症状、体征结合影像学检查来完成。自1984年首例NEC患儿行超声检查发现门静脉积气以来，越来越多的研究表明腹部超声可通过评估内脏循环或观察肠管扩张、肠壁厚度、肠壁积气、门静脉积气、腹腔积液、腹腔游离气体及肠道蠕动等情况早期诊断NEC。肠管扩张为NEC的非特异性表现10。一项动物实验在对新西兰白兔注射脂多糖诱导NEC1-2h后显示，肠道呈稳定扩张状态11。Gao等10对I1.1.例确诊NEC和102例正常新生儿行超声检查发现分别有85例和31例新生儿存在肠管扩张，差异有统计学意义。正常儿童小肠厚度为0.8-1.9mm,结肠厚度为1.01.9mm12oNEC患儿超声可见肠壁厚度改变，一项前瞻性研究
6、显示肠壁增厚(2.5mm)是诊断NEC的独立因素,对于NEC的诊断比值比(OddSratio,OR)为1.24613oGao等10也发现NEC患儿较正常新生儿肠壁增厚(P0.0001.)此外，Cuna等14Meta分析表明新生儿肠壁变薄也与NEC相关，对于诊断NEC具有高特异度(0.96)和低敏感度(0.22)。腹部超声评估内脏循环可作为NEC的早期诊断方法15。两项动物实验表明NEC组SMA阻力指数明显高于对照组11,16。Urboniene等17研究表明SMA阻力指数0.75(OR:260.0)、搏动指数1.85(OR:29.7).门静脉血流速度37m1.min(OR:11.76)有助于N
7、EC的早期诊断。此外，腹部超声显示门静脉血流明显减少对于NEC早期诊断具有意义18。Akin等19病例对照研究显示，NEC患儿门静脉血流和肝血流比显著下降，其诊断NEC的临界值为0.66。门静脉血流反映腹部器官血流灌注,其显著下降表明可能存在肠道缺血或损伤。NEC患儿超声检查时可见肠壁积气,超声图像显示为肠壁高亮回声点或致密颗粒回声群5,10,13,20。肠壁积气可能是肠内气体通过损伤的肠间隙进入肠壁或产气微生物产生气体后积于肠壁内所致，但超声往往难以区分肠腔内气体和肠壁积气，需要检查者调整探头压力或患儿体位来分辨。此外，超声检查发现门静脉积气也是早期诊断NEC的征象之一，表现为门静脉血流中呈
8、连续流动的及肝脏内散在的回声点10,13,21。门静脉积气可能是产气菌感染或肠管内压力增加所致，这种征象往往是一过性的，需结合患儿临床表现来确诊NEC,两项前瞻性研究表明，超声发现门静脉积气诊断NEC具有高特异性，但敏感度较低21,22。除此之外，腹部超声检查时发现复杂腹水、局灶游离液体、游离气体和肠蠕动减少(10次min)或消失均可作为NEC的影像学证据5,10,13,20。当二维灰阶超声和彩色多普勒超声检查存在争议或患儿进行高频振荡通气时，可应用对比增强超声诊断NECo对比增强超声是一项安全有效的新技术，对于评估NEe患儿的肠壁积气、门静脉积气、肠穿孔有很高的灵敏度，也可用于评估NEC相关
9、并发症，如脓肿、瘦管或狭窄等23,24。目前对比增强超声诊断NEC的相关研究较少，需要更多研究来明确其在NEC诊断方面的应用价值。2.2 腹部超声指导NEC的鉴别诊断多数NEC患儿的临床表现不典型，需与自发性肠穿孔、食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征等疾病相鉴别，腹部超声可为其提供证据。Bohnhorst等25发现超声检测出门静脉积气可作为鉴别NEC与其他肠道疾病的重要依据，尤其是自发性肠穿孔。Guo等26对304例患儿进行回顾性分析发现，NEC患儿的肠壁积气、门静脉积气、肠壁增厚、肠动力减弱或消失等阳性率显著高于食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征。由于NEC患儿常表现为整个腹部的肠动力减弱或消失，而
10、食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征往往只涉及到某个孤立的肠段，因此病变肠段外的肠蠕动减弱概率分别为100%和0,这是超声检查鉴别NEC与食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征的主要依据。3腹部超声评估NEC的严重程度NEC患儿腹部超声显示肠壁变薄出现在NECb期和NECIn期，此时易发生肠穿孔，应积极预防2刀。肠壁血流可反映NEC的严重程度，NECI期和期的肠壁血流增加，NECHI期则为多节段肠壁血流缺失28,这可能与NEC的病理改变肠道缺血性或凝固性坏死相关。另外，A1.iev等27发现肠蠕动消失只出现在NECI期，故认为肠蠕动消失为NEC的晚期表现。Kim等29对NEC兔模型行超声检查发现,肠壁积气表
11、现为致密颗粒回声群或高亮回声点，随后的肠壁病理检查发现前者的肠壁损伤较后者更加严重，故认为肠壁积气能够反映肠道缺血损伤的严重程度。-项回顾性研究发现，腹部超声显示肠壁积气与NEC术后肠狭窄存在显著相关性，这提示肠壁积气患儿应注意术后的随诊复查30。Koike等31对实验鼠进行研究发现超声评估胃排空可以预测NEC的严重程度，且两者之间存在正相关，从而提出超声评估胃排空可能是监测NEC患儿病情变化的一种潜在方法。腹部超声可通过检测肠壁厚度、肠壁血流、肠壁积气等情况来评估NEC的严重程度，但目前没有超声评估NEC严重程度的标准，期望将来可以建立这方面的诊疗指南或专家共识，以便更好地指导NEC患儿的临
12、床诊治。4腹部超声指导NEC的治疗腹部超声发现肠壁增厚和肠壁血流增加是NEC的早期征象，一般进行保守治疗。肠壁增厚出现在NEC早期，由于炎症刺激肠黏膜充血水肿从而导致炎症性肠壁增厚5,10。肠壁血流增加是NEC的另一早期征象，多普勒超声表现为nY型二“环状斑马型血流28,32。此外,Hosokawa等33研究认为肠壁积气与良性结局相关，建议仅表现为肠壁积气的NEC患儿行内科保守治疗。一项针对309例NEc患儿的研究显示，肠壁积气可随病情进展，从肌层发展到浆膜层，超声显示肠壁积气达肌层的患儿可采取保守治疗，而肠壁积气达浆膜层的患儿则应行手术治疗34。NEC患儿的最佳手术时机应为肠道严重坏死后、穿
13、孔尚未发生时，但临床上很难精确监测这个时间窗。有研究发现腹部超声检查可以在肠穿孔前发现肠坏死，在患儿临床症状恶化前尽早行手术干预，及时切除坏死肠管以改善NEC患儿预后并降低病死率27。目前多数研究表明超声报告有局灶积液或腹腔游离气体为肠穿孔表现，与手术结局显著相关35,36。Cuna等37对11篇研究进行Meta分析得出：局灶积液、复杂腹水、肠蠕动缺失、腹腔游离气体、肠壁回声增强、肠壁增厚或变薄、肠壁血流缺失等与NEC手术相关；肠壁积气、门静脉积气、肠壁血流增加、单纯腹水等与NEC手术无关。但目前对于肠壁积气和门静脉积气与NEC手术是否相关仍存在争议。Yiki1.maz等38认为肠壁积气和门静
14、脉积气是肠坏死的征象,需进行手术治疗；Janssen等39也发现门静脉积气与NEC手术治疗显著相关(OR：2.01),而有学者认为门静脉积气并不是危及生命的标志,与手术无相关性40。另外，新近的一项研究采用肠道蠕动减弱、腹腔积液深度、腹腔积液透声差3个图像特征联合预测NEc手术，结果具有高灵敏度和特异度(分别为95.2%和85.1%)41o超声的不同征象对NEC的不同治疗方式选择具有一定的指导价值，但研究结论尚不统一，这与研究的样本量、超声的人为操作及临床医生对患儿病情的评估等多方面因素有关，目前的研究多为回顾性研究且样本量较少，可能存在一定的偏倚。5腹部超声与X线片的比较超声检查在预测和诊断
15、新生儿NEC方面比临床表现和腹部X线检查更准确28,42。与腹部平片相比，超声检查的优势在于可以对肠神进行横切面成像，并实时动态评估肠壁厚度、肠蠕动和肠壁血流灌注情况，从而综合判断NEC患儿的病变进展。研究表明,超声早期发现肠穿孔优于腹部X线检查35。沈铁柱等43对48例肠穿孔患者采用腹部超声和X线检查腹腔游离气体，超声检查发现44例(91.7%),而X线检查仅发现35例(72.9%)。在严重NEC伴肠坏死的情况下，腹部X线检查游离气体作为阳性信号的敏感性仅为40%,而彩色多普勒超声检查无血流的敏感性为100%28o床旁腹部超声对肠壁积气、门静脉积气、肠穿孔、腹腔积液的检出率均高于腹部X线检查
16、44。目前一致认为联合腹部X线和超声预测手术治疗的准确性优于单一成像方式。近年来,超声多用于辅助X线诊断NEC,但在监测NEC病变程度和指导临床决策时，两种影像检查不能相互替代35。超声检查在NEC的临床应用中也存在一定的局限性，比如超声检测结果受检查医师操作技能影响较大，对操作者水平要求较高，需要对医生进行专业培训等。6总结与展望腹部超声检查肠道结构和多普勒超声监测肠道血流可用于NEC的预测、诊断、指导治疗及病变程度评估。目前NEC诊断主要依据修订的Be1.1.分期标准，主要根据临床表现和腹部X线检查结果进行NEC诊断和分期。近年来研究表明，超声在NEC的早期诊断和预后评估等方面具有很高的应用价值，但目前尚缺乏较完备的基于腹部超声的NEC分级标准。另外，NEC腹部超声方
