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1、20XX年XX区慢性病门诊违规行为专项治理工作方案为规范慢性病门诊诊疗行为，保障参保人员合法权益，切实维护医保基金安全有效运行，根据20XX年XX市慢性病门诊违规行为专项治理工作方案，结合我区实际，制定本方案。一、工作目标通过开展慢性病门诊违规行为专项治理工作，进一步规范慢性病门诊治疗及用药行为，建立完善监管规则，探索建立医保大数据下慢性病门诊费用智能监管办法，逐步建立慢性病门诊事前、事中、事后全流程监管机制，确保医保基金安全高效、合理使用，不断增强参保群众的幸福感、获得感。二、检查范围和对象检查范围为20XX年7月1日至20XX年5月31日期间定点医疗机构慢性病门诊医疗费用数据。检查对象为慢
2、性病门诊定点医疗机构和使用医保基金的门诊慢性病患者。检查过程中发现重大问题的，可根据需要适当扩大范围、延迟时间。三、检查重点内容（一）定点医疗机构1 .串换药品进行医保结算的；2 .虚假上传诊疗信息、虚开费用单据的；3,违反用药范围、用药剂量规定，或以分解、更改处方等方式为参保人员配药结算的；4 .违反门诊单病种付费规定的；5 .违规减免治疗费用诱导患者定点的；6 .擅自留存参保人员身份证、社保卡、慢性病就诊卡等就医凭证的；7 .提供虚假材料的；8 .其他套取、骗取医保基金（含医疗救助基金，下同）的行为。（二）参保人员1 .伪造、变造医药发票和医疗文书等材料骗取医保基金的;2 .在慢性病门诊超
3、剂量、超范围购药数额较大的；3 .将本人医保凭证出借给他人（或医疗机构）使用的；4 .其他套取、骗取医保基金的行为。四、工作步骤专项治理分为四个阶段：第一阶段：宣传部署阶段（7月26日8月6日）。区医保局制定慢病专项检查方案，明确专项检查的重点及实地检查的注意事项。根据市局提供的数据线索进一步分析，制定检查计划，成立由信息、财务、医师（药师）等专业人员组成的检查小组，为现场检查做好准备。各街镇、大社区根据本方案要求对辖区相关定点医疗机构和参保人员进行宣传，并配合现场检查。相关定点医疗机构对照方案要求认真自查自纠。第二阶段：实地检查阶段（8月7日8月31日）。根据筛查的可疑数据，会同卫健等相关部
4、门组织开展实地检查，重点检查慢性病门诊患者定点人数占比较高、医疗救助对象定点较为集中的医疗机构。第三阶段：集中处理阶段（9月1日一9月30日）o对实地检查中发现并查实的违规问题，以零容忍的态度依法依规处理,做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短。对涉嫌“假病人、假病情、假票据”等严重违规行为要深挖彻查；违规问题涉嫌违反其他行政法规的，及时移交相关行政部门查处；涉嫌犯罪的，及时移送公安机关查处；涉及公立医疗机构和公职人员的，及时将有关线索移交纪检监察部门。第四阶段：整改提高阶段（7月26日10月20日）o专项检查结束后，及时总结经验做法，建立问题台账，逐项消号，同时举一反三，及时消除隐患、堵上漏洞，
5、建立长效机制，为规范慢性病门诊和实施职工医保门诊共济保障奠定基础。对在规定时间内，不按相关标准和要求上传门诊费用医保结算数据的，一律依据医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等相关规定，按照协议管理规定中止结算，直至解除门诊定点协议。五、工作要求（一）提高思想认识。开展慢性病门诊违规行为专项治理，是适应全市基金监管形势需要，维护基金安全的重要举措，是对我区医疗机构加强规范管理的有力促进。相关定点医疗机构要高度重视，认真自查自纠，及时发现慢病管理隐患和漏洞，重大问题要第一时间上报，规范诊疗行为，切实保障医保基金安全。（二）加强宣传引导。各街镇、大社区，区专项治理检查组要围绕重点，深入医院、深入社区，大力宣传医保政策，提高参保人员和定点医药机构从业人员的法律意识，营造维护基金安全的良好舆论氛围。对在专项治理中发现的典型案例，要通过媒体公开曝光，形成有效震慑。（三）严肃工作纪律。检查组在检查中要严格遵守工作纪律和廉洁纪律，不得因检查影响医疗机构正常经营秩序，严禁收受检查对象财物，严禁接受检查对象吃请，严禁利用工作之便向检查对象通风报信或刁难检查对象。要增强保密意识，不得泄露被检查对象的商业秘密、技术机密及患者个人隐私，不得私自对外发布与检查相关的信息。
