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1、2023NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南第1版（全文）近日，美国国立综合癌症网络（Nationa1.ComprehensiveCancerNetwork,NCCN）公布了2023NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）。新版指南在卵巢癌化疗、靶向治疗、基因检测等方面有重要更新。现对新版指南进行简要解读。12023年指南主要更新（1）新增推荐保留生育功能患者术前进行生殖内分泌与不孕症评估、必要时行子宫内膜活检。（2）一线PARP抑制剂维持治疗更新：一线维持治疗新增卢卡帕利；贝伐珠单抗+奥拉帕利维持治疗改为1类推荐；BRCA突变、化疗联合贝伐珠单抗患者，停
2、化疗后推荐奥拉帕利+贝伐珠单抗（1类）维持治疗，也可以使用PARP抑制剂单药维持治疗：化疗联合贝伐珠单抗的同源重组修复缺陷（HRD）患者，也可以选择贝伐珠单抗维持治疗。（3）粕敏感复发PARP抑制剂维持治疗推荐更新：无论BRCA状态如何，均可使用奥拉帕利，首选用于BRCA突变患者；尼拉帕利仅限于胚系BRCA突变的患者；卢卡帕利仅限于BRCA突变的患者；使用PARP抑制剂维持时间超过24个月时应谨慎。（4）对于复发的患者，分子检测项目新增MMRs叶酸受体-a（FR-a）、RET、BRAF等。不能获得组织者推荐循环肿瘤DNA（CtDNA或液体活检）检测。（5）全身治疗方案更新：ICTV期的低级别浆
3、液性和G1.级子宫内膜样癌，其他推荐方案中卡笆+脂质体多柔比星，多烯紫杉醇/卡粕两个化疗方案也增加了来曲嘤或其他内分泌维持治疗的选择：口IV期上皮性卵巢癌其他推荐方案增加多烯紫杉醇+卡粕/贝伐珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗（GOG-218）;柏耐药复发其他推荐方案新增含铀方案，但脚注说明不用于柏难治疾病。新增伊沙匹隆/贝伐珠单抗方案。（6）粕敏感复发某些情况有效方案新增：BRAFV600E阳性肿瘤，可使用达拉非尼+曲美替尼；RET基因融合阳性肿瘤可使用塞尔帕替尼。（7）柏耐药复发首选方案新增：FR-a阳性肿瘤可使用MirvetuximabSoravtansineo（8）钠耐药复发某些情况有效方案新
4、增：BRAFV600E阳性肿瘤可使用达拉非尼+曲美替尼；RET基因融合阳性肿瘤可使用塞尔帕替尼；FR-a阳性肿瘤可使用MirvetuximabSOraVtanSine+贝伐珠单抗。2上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则2.1 总原则（1）推荐由妇科肿瘤医生完成手术。（2）绝大多数卵巢癌患者选择开腹手术，下腹正中直切口可用于全面分期手术、初始和间歇性减瘤术或再次减瘤术。（3）微创手术应由有经验的医生施行，可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的间歇性减瘤术，减瘤术不理想者须及时中转开腹。（4）术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。（5）如考虑腹腔化疗，建议
5、放置腹腔输液港。2.2 手术记录手术记录必须描述以下内容:（1）减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。（2）减瘤术后残留病灶的数量。（3）完整或不完整切除，如果为不完整切除，记录病灶的大小和数目。注明是粟粒状病灶还是小病灶。2.3 初治局限于卵巢或盆腔（评估为IA-A期）的浸润性上皮性卵巢癌手术步骤尽最大努力切除盆腔所有肿瘤组织并评估上腹部或腹膜后的隐匿性病灶。（1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。（2）对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果无可疑病灶，则行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下
6、细胞学取样和病理学检查）（3）切除子宫和双附件，尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考虑行单侧附件切除术或切除双侧附件保留子宫。（5）切除大网膜。（6）系统切除下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的主动脉旁淋巴结，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。（7）切除盆腔淋巴结时最好包括器内、髓外、骼总血管表面和内侧淋巴结以及闭孔神经上方的淋巴结。（8）术中冰冻确认的黏液性癌，如无可疑增大的淋巴结，可考虑不切除淋巴结。2.4 初治累及盆腔和上腹部（评估B期）浸润性上皮性卵巢癌手术步骤（PDS）尽最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后肿瘤病灶。满意减瘤术标准为残余
7、肿瘤病灶直径Icm,尽量达到无肉眼残留病灶。（1）取腹水进行细胞学检查。（2）切除肿瘤累及的所有大网膜。（3）切除能够切除的术前影像学或术中探查发现的肿大或者可疑淋巴结；临床阴性淋巴结不需要切除。（4）为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。（5）减瘤术后残余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化疗的适应证，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗输液港。2.5 侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后减瘤术（IDS）间歇性减瘤术也须尽最大努力达到最大的减瘤效果，尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见病灶。（1）对化疗反应良好或者疾病稳
8、定者，新辅助化疗34个疗程后可行间歇性减瘤术。手术时机并没有前瞻性证据，可根据患者个体化因素而定。（2）In期患者接受间歇性减瘤术后可以考虑使用顺箱（100mgm2）腹腔热灌注化疗；在腹腔热灌注开始时使用硫代硫酸钠持续静脉滴注以保护肾功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性地切除或活检。（4）切除大网膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴结。初次诊断时疑有潜在转移可能的淋巴结也必须切除，即使术中探查无可疑或增大。（6）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和（或）远端胰腺。2
9、.6 针对BRCA突变的遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBoC）患者的降低患卵巢癌风险的附件切除术方案无更新，参见本刊2019年第35卷第5期2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读。2.7 特殊情况2.7.1 保留生育功能手术希望保留生育功能的早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术保留子宫。有保留生育功能指征建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估。需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病。儿童/青少年/年轻成人（25岁）、临床明确的早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴
10、结。2.7.2 黏液性肿瘤原发卵巢浸润性黏液性肿瘤并不常见。必须对上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。怀疑或确诊黏液性癌的患者需切除外观异常的阑尾。外观正常阑尾不须切除。术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。2.7.3 卵巢交界性肿瘤（1.MP）淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。2.7.4 复发患者二次减瘤术初次化疗结束后6个月、一般情况良好、无腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考虑二次减瘤术。可以使用有效的评分方法评估是否进行二次减瘤术。除了通过影像学，也可以采用腹腔镜评估能否完整切除病灶。
11、二次减瘤术可选择开腹或微创方式进行。2.7.5 辅助性姑息手术对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者,如有可能需要行以下辅助性手术：腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管、胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管、放置输尿管支架/肾造瘦术、胃造屡术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。3病理诊断原则肿瘤分子检测更新：（1）首诊（up-frontsetting）时，体细胞检测至少包含可以提供明确有效干预措施的项目，包括BRCA1/2.杂合性丢失（1.OH）或无胚系BRCA突变的同源重组修复状态。（2）复发时，至少检测以前未检测的对肿瘤特异性或泛癌靶向治疗存在潜在获益的项目，包括但不限于：BRCA1.2xHR状态、微
12、卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）、MMR、FR-a、RET、BRAF和NTRKo更全面的检测对缺少有效治疗措施的少见的病理组织类型尤为重要。（3）分子检测最好采用最新获得的组织标本或血液标本。（4）如不能获得组织进行检测，推荐进行循环肿瘤DNA（CtDNA或液体活检）检测。（5）分子检测应在经过美国临床实验室改进修正方案（C1.IA）批准验证的机构进行。传统病理学推荐内容见本刊2019年第35卷第5期2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读。4全身治疗原则化疗总原则、初治、新辅助化疗和复发化疗原则无更新，见本刊2021年第37卷第4期2021NcCN卵巢癌
13、包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）解读。4.1 PARP抑制剂维持治疗原则4.1.1 初始治疗后维持治疗部分新诊断的口IV期高级别浆液性癌、G2/3级子宫内膜样癌，或BRCA1/2突变的透明细胞癌和癌肉瘤在手术和以粕为基础的一线治疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）,接受PARP抑制剂维持治疗可能获益。II期患者和少见病理类型患者初始治疗后使用PARP抑制剂维持治疗的数据有限。4.1.2 复发治疗后维持治疗部分复发患者既往未用过PARP抑制剂，经过以铀为基础的化疗达到CR和PR后，使用PARP抑制剂维持治疗可能获益。4.2 PARP抑制剂使用的注意事项必须严密监测血常规、肾
14、功能和肝功能。使用尼拉帕利必须监测血压，使用其他PARP抑制剂也推荐监测血压。必须根据毒性反应调整合适的剂量。使用前请认真阅读使用说明书。PARP抑制剂用法见表1。5化疗方案化疗方案有调整，见表210。表3I1.N期上皮件卵巢/输卵忸原发性腹髅胞初蛤全身治疗方案0v期并选方案他推柞方案某些情况行效高端别浆泄性蜡子宫内膜样癌（G2/3）透明细胞鹿癌肉1紫杉瞰卡帕.3周疗紫杉解/卡卿贝伐珠单抗+贝伐珠单枕维持（注：为ICON-7&GOG-218方案.也可用FDA批准的同类药代件U!伐麻常抗,卜同）萦杉f1.?周疗/卡伯周疗（汴:用于一般情况较藻的患#.下同）多烯票杉咖K柏1；的僦质体多柔比显紫杉静
15、附疗/，：粕3周疗多饰紫杉制4怖贝伐珠中杭+贝伐珠单抗推抻（GOG-218）收髓/龄脉紫杉醇/卜钿（H-D1.期满意M惭术患者）KffU升环硝酰胺（等肉斓）BUH/舁环磷联胺（密肉怖）紫杉静/异环Bt股（密内1.2B类）黏液性将软尿啜尊/甲妣四氢叶取/奥沙利钠土城伐球单抗（以伐球单抗2B类）卡塔他派/奥沙利伯士以伐珠於杭紫杉州周疔/1；锁网疗多妮紫杉醉小柏kWV时质体多关比里紫杉静冏疗/卡钠3Mj疔多母浆杉MK翩贝伐原单抗贝伐R中抗接持（GoG-218）无低级别浆液性肥子白内膜样福（GD紫杉醉/卡帕.3周疗上-HHm持2B类）或其他内分泌治疗（2B类）紫杉静/K附贝伐珠牛抗+贝伐殊单抗维持（ICoN-7&GOG-218）做索治疗芳香化除抑制剂（阿那曲唾.来施畦.依西关坦）（2B类）萦杉静同7K柏冏多端糠杉做伯士来曲唯t持（2B类）或箕他内分港治疗（2B类）卜的顺质体多某比星士比曲理推持（2B类）或其他内分泌治疗（2B类）紫杉好附行/K钠3M1.疗多不犊杉阳杨铀/贝伐麻维抗以伐球不抗康捋（GoG-218）以武治疗皤陂亮内瑞林,他莫昔芬.M堆可群“2B类）无4上皮性卵（包括少见市现先强那联密）顺即时/电发性腹设娓化疗方聚利质川法斛脉R1
