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1、2023儿童危重症深静脉血栓形成的危险因素与诊断(全文)摘要PICU危重症具有深静脉血栓栓塞(DVT)和肺栓塞(PE)的高风险。脓毒症和脓毒性休克、中心静脉导管、外科手术及外伤、卧床与制动、某些药物的使用(如血管加压素)等是DVT和PE发生的高危因素。儿童支原体感染所致DVT与PE是新发现的临床问题。D-二聚体是DVT重要的初筛指标，超声多普勒作为首选的确诊性检查，而静脉造影是诊断DVT的“金标准”。针对高危因素监测、预防和早期识别DVT/PE的发生是近阶段的主要策略,抗凝药物包括普通肝素与低分子肝素，其预防儿童DVT和PE的效率有待进一步研究。深静脉血栓形成(deepvenousthromb
2、osis,DVT)指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，多见于下肢，严重时可致残。部分DVT患者血栓脱落发生肺循环栓塞即肺栓塞(pu1.monaryembo1.ism,PE)o住院患儿DVT的发生率呈现上升趋势，有报道过去10年增加了310倍1。DVT好发于危重症和严重创伤儿童，归因于多个风险因素的存在。DVT症状多为非特异性,包括单侧腿痛,发红、肿胀、发热、压痛等，有时与蜂窝织炎、血肿、浅表血栓性静脉炎难以鉴别。PE可能出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、心动过速、低血压等，表现类似于心肌梗死、充血性
3、心力衰竭等疾病。危重症儿童DVT因疼痛受到镇静、制动及疾病和年龄等因素的影响不易发现。因此，PICU医师应予重视，怀疑DVT时需进行影像学和（或）超声的诊断来确诊。本文重点讨论危重症和严重创伤儿童DVT的危险因素与诊治。1DVT流行病学变化ICU患者存在DVT和PE高风险成人ICU患者DVT的发生率可高达10%,PE的发生率可达2%4%。脓毒症和脓毒性休克有可能增加这种并发症的风险0。发达国家儿童DVT发病率约为0.07/万0.49/万，住院患儿达4.9历21.9/万。其中住院创伤儿童和（或）ICU患儿中DVT发生率0.2%6.2%,留置中心静脉导管、心脏疾病及感染患儿中DVT发生率更高3-4
4、。来自中国人群静脉血栓栓塞的流行病学调查显示术后静脉栓塞需要重视，其中神经外科患者术后DVT和PE的发生率最高，分别为0.64%和0.1%5。Man1.hiot等报告先天性心脏病和（或）心脏手术的患者，DVT发生率可达11%。DVT年龄分布呈双峰现象第一个高峰是婴儿早期,占儿科DVT的20%,第二个高峰出现在青春期，约有50%的DVT事件发生在11-18岁的儿童中7。儿童肿瘤、肾病（肾病综合征）、先天性心脏病、炎症性肠病或肥胖症具有较高的DVT发病率。儿童PE的栓子来源与成人不同。成人肺栓塞90%起源于下肢静脉（股静脉及盆腔静脉）的血栓，但儿童下肢和盆腔DVT栓子脱落引起的PE并非常见原因。小
5、儿的栓子来源较为分散，与成人相比，因先天性或医源性因素引起者更为常见，青紫型先天性心脏病(尤其合并感染性心内膜炎时)心脏瓣膜上赘生物是栓子的主要来源,若发生于三尖瓣，可致反复PEe近年来注意到某些免疫性疾病或免疫相关疾病，如抗磷脂综合征(antiphOSPhoIiPidsyndrome,APS)8可以反复发生静脉或动脉血栓形成，并可能以PE为首发表现。儿童DVT大多发生在住院期间或出院近期9。入住ICU的儿童如果留置中心静脉置管(Centra1.VenOUSCatheterS,CVC)和住院时间超过7d,其DVT风险增加2%10oDVT的位置和频率因年龄组而异，肾静脉血栓在新生儿中占很大比例，
6、下肢DVT多发生在大龄儿童中。儿童非肢体DVT可能出现在门静脉、脾脏、肠系膜、肺血管或脑窦中。DVT是导致原发疾病预后不良的因素，增加死亡风险口1-12。Naess等11观察到在首次诊断室性心动过速的患者中，PE30d病死率高于DVT9.7%tt4.6%,OR2.1(95%CI:123.7)外科术后并发DVT或PE患者住院时间延长,住院费用增加，且病死率明显增加。2儿童DVT/PE的病因及形成机制DVT发生的三大因素是：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态13。当血管内皮细胞因机械、感染免疫及血管自身病变等因素受损伤时，反射性血管收缩等使血流变缓,血液淤滞;血管壁损伤致内皮下组织暴露、VWF
7、释放等导致血小板在血管壁内黏附、聚集；同时TF表达及释放、内皮下基底胶原纤维暴露启动凝血过程。2.1 血管内皮细胞受损13内皮破坏后，胶原蛋白和组织因子(intravascu1.artissuefactor,ITF)暴露,暴露的胶原蛋白会触发血小板的活化和积聚,而ITF会启动凝血酶的产生,将纤维蛋白原转化为纤维蛋白并激活血小板。因此，内皮细胞损伤被认为是DVT的关键危险因素。2.2 炎症反应14急性感染与静脉血栓形成的风险相关。活化的炎症细胞(中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞)，促炎细胞因子白细胞介素(I1.)-6、I1.-17、I1.-9及肿瘤坏死因子(TNF)-C等和活化的血小板是内皮细胞功
8、能损伤的重要参与者。2.3 免疫反应15-16免疫性血栓形成是脓毒症和自身免疫性疾病中微血管和大血管血栓形成的重要病理机制。3儿童DVT的危险因素3.1 感染与脓毒症感染是DVT的危险因素。最近一项前瞻性队列研究发现，C反应蛋白升高与静脉血栓形成风险增加有关17。回顾性队列研究显示，急性尿路感染和急性呼吸道感染包括流感、肺炎、急性支气管炎、胸膜炎导致患者静脉血栓形成的风险增加23倍18。有报道支原体感染并发PE、脑梗死常危及生命,其机制包括由细菌诱导的有或无全身高凝状态的血管炎和（或）血栓形成；血源性转移的肺炎支原体可通过诱导TNF-黑细胞因子和I1.-8等趋化因子影响局部血管壁，最终导致局部
9、血管炎和（或）血栓性血管闭塞而不存在系统性高凝状态（直接型）。另外，支原体感染全身性血栓性血管闭塞可能是全身性高凝状态的结果，通过激活补体发生（间接型）19o3.2 CVC留置CVC是发生DVT最重要的危险因素。CVC是儿童DVT最常见的风险因素之一,医院相关的静脉血栓（hospita1.acquiredvenousthromboembo1.ism,HA-VTE）是儿童住院不良事件第2大原因，仅次于导管相关的感染9。有报道CVC相关的DVT可高达18%,CVC的使用在过去10年明显增加，可能与儿童住院DVT发病率上升相关。CVC插入过程中造成的血管损伤，导管留置引起血液湍流促进了DVT的形成。
10、文献报道85%的儿童DVT与CVC有关，导管类型，放置位置上肢（PICC）与下肢、留置时间和导管尺寸与DVT的发生相关。最近荟萃分析显示，PICC相关的DVT风险高于CVC1尤其是在重症患者和恶，的中瘤患者中20o儿童导管相关血栓形成的主要问题是导管尺寸与血管尺寸的比值。最佳直径比为1：3,然而，婴儿和儿童可能无法实现这一目标。而超声引导下的穿刺提高了CVC一次性成功置管率，有利于减少静脉血栓的形成21-22o1岁婴儿和恶性肿瘤患者中发生CVC相关DVT最常见。3.3 手术与外伤手术是发生DVT的风险。先天性心脏病和（或）心脏手术高的DVT发生率可能与血液淤滞和湍流血流，以及心脏旁路回路血小板
11、活化有关23。危重症和创伤儿童存在多种DVT的危险因素24。包括创伤引起的内皮损伤,CVC放置和（或）手术，血流改变和需要正性肌力药维持的不良灌注，输血或失调的炎症导致的高凝状态等。3.4 其他包括长期卧床或制动、凝血功能障碍性疾病、年龄因素与某些药物的使用。长期卧床或制动作为DVT的风险因素在成人中已明确。有研究认为儿童每日起床时间30min是引起DVT的高风险25。DVT发病率与年龄和基础疾病相关，如肾脏疾病、恶性肿瘤和药物使用等26。近年发现血管紧张素的使用是ICU获得性DVT的一个独立危险因素27。4儿童DVT的诊断危重症患儿出现与原发基础疾病不一致的肢体肿胀、疼痛或压痛时，提示发生D
12、VT的可能性大。如果无明显发生血栓的诱因、仅表现为肢体肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查明确诊断。4.1 D-二聚体D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。下肢DVT时,血液中D-二聚体的浓度升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应28。可提示机体内有血栓形成，是临床诊断PE的重要初步筛选指标。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标志物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。快速检测D-二聚体（E1.ISA法），如小于500g1.,可基本排除急性DVT或PE。4.2
13、超声多普勒DVT发病因素明显、症状体征典型时,超声检查可作为首选的确诊性检查。超声检查对股、月国静脉血栓诊断的准确率90%,对周围型小腿静脉丛血栓和中央型骼静脉血栓诊断的准确率较低。怀疑DVT/PE的患儿,若D-二聚体500g1.,也可行超声心动图检查，可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围29。目前，临床上已逐步用超声检查来代替静脉造影。4.3 CT血管成像指静脉注射含碘造影剂后，经计算机对图像进行处理后，三维显示血管系统，可对闭塞性血管病变提供重要的诊断依据。主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高，是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。4
14、.4 磁共振静脉成像(magneticresonancevenography)能准确显示骼静脉、股静脉、胴静脉血栓，但不能很好地显示小腿静脉血栓。4.5 静脉造影目前仍是诊断下肢DVT的“金标准”30。可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等。综上，危重症患儿DVT发生率高于普通住院患儿，并呈现逐年上升趋势，是影响危重症预后的重要因素。重症感染、CVC,外伤与大手术等是发生DVT的危险因素。存在高危因素的患儿疑诊DVT时，无论临床表现典型与否，均需及时进一步的实验室检查和选择合适的影像学检查，尽快明确诊断，以便制定合适的处理措施。
