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1、2023老年卒中疼痛全周期康复中国专家共识（全文）摘要老年卒中疼痛可由多种原因引起，且老年人基础疾病复杂、并发症多、功能障碍明显、易发生不良反应等特点，增加了临床实践中疼痛诊疗的难度。老年卒中疼痛全周期康复中国专家共识重点介绍了老年卒中后疼痛常见的5种亚型以及老年卒中疼痛全周期康复管理，关于老年卒中疼痛的诊断，共识主要涉及以下内容。01、老年卒中疼痛的常见亚型1.1卒中后中枢性疼痛CPSP是由于卒中后中枢神经系统受损或功能失衡而导致的以神经病理性疼痛和感觉障碍为主的综合征，一般在卒中后几天内开始出现，多数在卒中后1个月内出现症状。CPSP主要表现为患侧肢体神经性疼痛和（或）感觉功能障碍。疼痛部
2、位常位于卒中患侧肢体或感觉功能障碍区域。疼痛范围可累及整个患侧及部分健侧，也可仅累及患侧部分区域，其中以肢体远端（如手、足）多见。1.2痉挛相关性疼痛痉挛是一种牵张反射高兴奋所致的，速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进的运动障碍。痉挛相关性疼痛仅指卒中后患侧肢体肌张力增高、肌痉挛以及肌肉挛缩时出现的肌肉疼痛，呈持续或间断的肌肉酸痛和牵拉痛，多在痉挛加重时产生。1.3卒中后肩痛卒中后肩痛的原因包括肩关节半脱位、肩袖撕裂、肩峰撞击综合征、异位骨化和挛缩等。疼痛与肩部组织损伤、关节力学异常和中枢伤害性超敏反应有关。卒中后，肩周肌群无力、肌张力低下、肌肉力量失衡导致肩胛骨位置发生变化，出现肩关节半
3、脱位、肩袖撕裂。肩关节长期制动，血液循环缓慢，组织水肿，浆液纤维性渗出，关节囊和肌腱黏连，肌肉挛缩，可引起肱二头肌腱炎、挛缩和异位骨化等病理变化。1.4复杂区域性疼痛综合征CRPS分为2型：I型与组织损伤有关，不存在神经损伤；型则有明确的神经损伤，多发于手或足部。多数卒中后CRPS被归类为I型。CRPS常在卒中后3个月内发生，且多见于中老年患者，女性发病率高于男性，上肢多于下肢。诱发卒中后CRPS的因素有肌张力下降、偏瘫侧肩关节半脱位、痉挛等。交感神经的兴奋性活跃、外周或中枢系统病变、受累肢体组织相对缺氧以及炎症反应的过度激活可能是其发病机制。1.5卒中后头痛卒中后头痛由多种因素共同引起，主要
4、有：血管性头痛。由于血管本身存在动脉粥样硬化、血管畸形、动脉瘤等病理改变，在血流冲击下，血管易扩张，刺激血管感觉神经末梢，可导致血管扩张性头痛。另外，卒中后可出现脑组织水肿、颅内压升高，颅内血管位移或被牵拉，也可能引发头痛。血管及脑脊液内活性物质刺激产生疼痛。血小板聚集过程中释放的5-羟色胺和前列腺素等炎症因子可刺激颅内小血管，导致血管收缩而引发头痛；此外，有研究发现脑脊液中的谷氨酸、一氧化氮和I1.-6也与卒中后头痛有关。脑膜、神经受刺激而引发头痛。对于出血性卒中，出血早期脑脊液中的红细胞或胆红素直接刺激三叉神经根和第27颈神经根或通过刺激脊神经前根引起颈部肌肉收缩，使通过这些肌肉的枕大、枕
5、小和耳大神经受挤压而致头痛。另外，脑组织坏死、脑水肿、颅内压增高也可使脑膜受牵拉而产生疼痛。其他原因，如由抑郁、焦虑所引发的心因性头痛，此类头痛以患者主观感受为主，常无真正的疼痛病灶。02、老年卒中疼痛的诊断卒中后中枢性疼痛K1.it等推荐的CPSP诊断标准包括：排除其他原因所致疼痛；疼痛位于与病灶吻合的受累躯体部位；有卒中病史，且疼痛发生于卒中发病时或发病后；临床检查发现与病灶相符的体征；神经影像学检查发现相应的血管性病灶。符合前3项为可能的CPSPw;符合前3项及或项其中之一，为拟诊的CPSPm;5项均符合为确诊的CPSPm02.2痉挛相关性疼痛卒中后痉挛与疼痛有较强相关性。查体发现肢体被
6、动活动时明显的肌张力反应性增强即可确定为痉挛，若同时出现疼痛，且无其他原因解释该疼痛，即可确定为痉挛相关性疼痛。2.3卒中后肩痛全面的临床检查对于确定卒中后肩痛至关重要。卒中后肩痛最常见的体征为肱二头肌肌腱、冈上肌压痛及Neer征阳性,可作为其诊断依据。2.4复杂区域性疼痛综合征CRPS的诊断可根据布达佩斯标准，包括与原发刺激不相符的持续性自发性疼痛。具备以下4组症状中的3组或以上（每组至少1个症状）。a.感觉：感觉过敏和（或）感觉异常；b.血管舒缩：皮肤温度不对称和（或）皮肤颜色改变和（或）颜色不对称；c.水肿：水肿和（或）出汗异常和（或）出汗不对称；d.运动及营养：肢体或关节活动范围减少和
7、（或）运动功能障碍（震颤、肌张力障碍）和（或）营养变化（头发、指甲、皮肤萎缩）。存在以下4组体征中的至少2组（每组至少1个症状）：a.痛觉过敏（针刺）或异常疼痛（轻触）的征象；b.皮肤温度和（或）颜色改变或不对称的征象；c.出汗或水肿改变，或出汗不对称的征象；d.关节活动度下降和（或）运动功能障碍和（或）营养性改变的征象。不能用其他诊断解释上述症状和体征。2.5卒中后头痛卒中后头痛的诊断要点有：卒中后新发头痛；头痛与卒中的其他症状有密切的关联，或者是直接导致缺血性卒中的诊断；头痛程度伴随着卒中其他症状的稳定或改善明显缓解，或随着卒中影像学表现及临床症状的稳定或改善而缓解。05、老年卒中疼痛的评
8、估表1常用的老年卒中疼痛评估量表量表适用人群VDS老年患者FPS-R老年患者FFS老年患者VAS老年患者,有一定文化程度DN4老年患者,伴有神经病理性疼痛PAINAD轻度至中度认知障碍的老年患者Do1.op1.us2轻度至中度认知障碍的老年患者注：VDS一语言描述评估量表；FPS-R-修订版面部表情密痛量表；FFS-5指法评估工具；VAS-视觉模拟量表；DN4-神经病理性疼痛量表：PAINAD一晚期老年痴呆疼赢评估量表;DoIopIus2一老年痴呆疼痛评估量表2。06、老年卒中疼痛的全周期综合管理老年卒中疼痛全周期管理流程见图10老年患者卒中疼痛首先应根据病因进行治疗，采用药物、康复治疗、心理
9、治疗、护理衔接等多模式方法管理（表2）。2不同亚JH老年牢中痛痛的临床-康复-沪理衔接技术疼痛类型IK床治疗康复指能护理街健卒中后中枢慢疼痛林施痴药.抗检陋药重复经澳磁剌激行为疗法宣教,如放松疗法.唾联改普疗法或冥想痉拿相关住疼搞按痉挛药.肉毒有索注射治疗 抗痛挛体位.关节活动范08训族,被动伸展 镜像疔法.手脑屋知训第3D印技术 特经矶青电轲激.体外冲击波治疗等可作为X肋疗法注重良胶位的排放了解患者痉拳的部位.痉牵程度.瘗挛处理的方式以及法发疼痛的姿势护理时.动作准造.袋柔.尽减少瘁筋剌激卒中后肩痛馍编药和非附体受抗炎药神经肌肉电胤激库伸.关节活动度调练.廨周1力3练良姿位摆放.关节活动度范
10、E8.合理的体位转轶及转移技术,保护关节.防止继姨根饬复杂区域性传痛综合征神经病理性痒痛的药物,非附体类抗炎药.抗抑郁药.抗痉拿药.降便索 运动想象和镜像疗法 冷疗和热疗.水浴疗法.柔韧性的练，等长肌力训练，主动、助力或被动的关节话动度训练.等张肌力调练以及有意训练 局部脱敏办法协助息者治疗,防止!形的发生卒中后头癌布洛芬.M洛芬.阿司匹林机电生物反愦治疗放松询缘.认知行为疗法.物理治疗教授患者自我调节方式,如听音乐.XS.自我放松训练，运用暗示.耨峰注意力等方法视经患者的心理负担以费高痛阈老年人疾病愈合慢，恢复时间长，治疗目标是降低疼痛的程度和改善个体的功能及心理状态。治疗前，应考虑到老年人的生理特点，选择适宜的治疗手段，避免发生不良反应（表3）。3老年卒中停痛综合管理的注意事Ig治疗手段注意事项运动疗法治疗时.需考虑到老年人骨密度降低,可能存在骨质疏松,应适当调控强度，避免臂折康复治疗在使用物理因子治疗的.仔细询问老年患者的病史.如是否佩戴心脏起搏器或伴有严重心力衰竭,有无感觉St碍（感觉B1.礴患者治疗中要避免灼伤）等应考虑到患者的年朴,性痛的性质,药物的不良反应.与其他药物的相互作用以及对心血It呼吸、泌尿系统的影响,应从低剂,药物治疗起始,逐渐调整剂立规律监泱和复新评估谆痛管理干预措施.以获褥最佳的疼痛绫解效果和减少不良反应
