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1、2023骨质疏松性骨折后再骨折现状及管理策略的研究进展(全文)摘要骨质疏松症及其导致的骨质疏松性骨折发生率逐年增加，越来越多的学者关注到骨质疏松性骨折后2年内是再骨折的高风险时期，更是骨折二级预防的关键窗口期。骨质疏松性骨折是再骨折的重要危险因素，骨折后的时间间隔及骨折部位等诸多因素影响再骨折发生，因此传统的骨折风险评估工具并不适用于再骨折风险评估，新兴的再骨折风险评估工具已有初步报道。随着骨折联络服务(fracture1.iaisonservices,F1.S)在全球范围内推广，综合管理策略在再骨折管理中行之有效，可提高骨质疏松性骨折患者的确诊率、治疗率和药物依从性，降低再骨折风险。但目前全
2、球范围内存在多种不同模式的F1.S项目，部分国家及地区的临床医生对骨质疏松性骨折后的管理缺陷存在认识不足、重视程度不够的问题，再骨折风险仍然迫在眉睫。通过系统性阐述骨质疏松性骨折后再骨折的最新现状、影响再骨折的危险因素及新兴的再骨折风险评估工具，从规范化抗骨质疏松症药物治疗、开展多学科协助的F1.S以及重视早期、个性化的康复治疗三个方面梳理再骨折的防治管理策略，以期为我国骨质疏松性骨折后管理提供参考和借鉴。随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症及其导致的骨质疏松性骨折发生率逐年增加，已成为危害社会公共健康的突出问题。2018年，国家卫生健康委员会发布的首个中国骨质疏松症流行病学调查数据显示，我国绝
3、经后女性骨质疏松症患病率高达32.1%,骨质疏松性骨折患病率为9.7%1o骨质疏松性骨折不仅增加再骨折风险、降低患者生活质量，更是老年患者致残、致死的主要原因。Johansson等2发现初次骨质疏松性骨折后2年内再骨折风险明显增加，因此提出了一个新的观点此时具有“迫在眉睫的再骨折风险(imminentriskofre-fracture),并确定初次骨折后是骨质疏松性骨折二级预防的一个关键窗口期。然而，目前骨质疏松性骨折后管理欠缺，临床实践中对骨折患者的骨质疏松症诊断、评估和规范化治疗重视不足。2012年以来，国际骨质疏松基金会(Internationa1.OsteoporosisFoundat
4、ion,IOF)积极倡导攻克骨折(capturethefracture)”行动，即旨在对骨质疏松性骨折患者提供最佳实践标准，推广骨折联络服务(fracture1.iaisonservices,F1.S这一行动得到全球多个国家响应，有效地提高了骨质疏松性骨折患者的确诊率、治疗率和药物依从性，降低了再骨折风险和死亡率3,4。本文系统性回顾近年来骨质疏松性骨折后再骨折的相关文献，从骨质疏松性骨折后再骨折的危险因素、风险评估工具及综合管理策略三个方面梳理一些新的观念及理念,以期为我国骨质疏松性骨折后管理提供参考和借鉴。一、文献检索策略本文以“骨质疏松性骨折”和(”再骨折”或“二次骨折”或“迫在眉睫的骨
5、折”或“骨折联络服务”)为检索策略，在中国知网、万方数据库和中华医学期刊全文数据库进行检索，并以osteoporoticfractureAND(refractureORsecondaryfractureORimminentfractureORfurtherfractureORsubsequentfracture,ORfracture1.iaisonservices,ORF1.S)为检索策略，在PubMedsWebofScience数据库中进行检索。文献纳入标准：文献类型为论著及综述；文献内容与骨质疏松性骨折后再骨折密切相关。排除标准：文献类型为会议论文、学术论文及评论等；质量较低、证据等级相对
6、不足的文献；中文和英文之外的其他语种文献。检索时间为各数据库建立至2022年4月20日，重点选择近5年的文献。共检索到相关文献789篇，EndNote软件排除重复文献110篇，浏览题目和摘要排除无关文献221篇，根据纳入与排除标准排除文献342篇，浏览全文后排除29篇，最终纳入文献87篇，其中英文文献75篇，中文文献12篇。二、骨质疏松性骨折后再骨折的风险迫在眉睫骨质疏松性骨折指因骨量降低及骨微结构破坏引起骨骼脆性增加，在日常生活中受到低能量外力作用而发生的骨折5o骨质疏松性骨折常见部位包括椎体、骸部、挠骨远端和肱骨近端,即主要骨质疏松性骨折(majorosteoporosisfracture
7、s,MOFs)0骨质疏松症的患病率随人口老龄化加剧而逐年增加，预估到2035年我国骨质疏松性骨折数量将达到483万例，2050年将增加至约600万例,治疗成本高达254亿美元,给社会和家庭带来了沉重的经济负担6。Soreskog等7的一项纳入231769例50以上妇女的研究显示，骨质疏松性骨折后2年内再骨折风险最高，随后风险逐渐下降，但仍高于无骨折史人群。R。UX和Briot8基于流行病学和药物起效时间，建议针对骨质疏松性骨折后2年内的高骨折风险患者尽早接受抗骨质疏松症治疗和制定跌倒预防方案。目前，国内外临床医生对骨质疏松性骨折管理的重视程度严重不足9。Wang等10报告骨质疏松性骨折后42.
8、0%的患者从未检测过骨密度,只有69.6%的患者接受了钙剂和(或)抗骨质疏松症药物治疗。Ma1.1.e等11报告发生骨质疏松性骨折时未接受抗骨质疏松治疗的患者中，在术后18个月的随访中发现只有约10%的男性和不足20%的女性患者接受了抗骨质疏松症药物治疗，绝大多数患者未得到有效治疗。因此，包括脆性骨折协会(Fragi1.ityFractureNetwork,FFN)和IOF在内的全球多个组织共同倡导”全球呼吁行动(g1.oba1.ca1.1.toaction)”,以提高骨质疏松性骨折管理及二级预防12o三、骨质疏松性骨折后再骨折的危险因素骨质疏松性骨折本身即为再骨折的主要危险因素，但近期发生的
9、骨折较既往骨折更能预测再骨折的发生，骨折部位、性别、手术、药物及健康状态等其他因素同样影响再骨折风险。(-)近期骨折初次骨折后的时间间隔是影响再骨折发生和启动预防干预的关键因素。Adachi等13报告骨质疏松性骨折后再骨折发生率为17.8%,再骨折多发生在骨折后2年内。Wong等14的研究结果同样显示，约50%再骨折发生在初次MOFs后2年内。Ba1.asubramanian等15的一项纳入377561例65岁以上妇女的研究显示,初次骨折后1、2、5年的再骨折发生率分别为10%、18%和31%o杨朝旭等16报告骨质疏松性椎体压缩骨折(OSteOPOrotiCpressionfractures,
10、OVCFs)患者术后5年内再骨折发生率为77.9%o不论是男性还是女性初次骨折后再骨折的风险均随骨折后时间推移逐渐降低，因此骨折后的最初数年(特别骨折后2年内)是预防再骨折的黄金时间，应及时开展有效治疗17。(二)骨折部位任何部位的骨质疏松性骨折均可增加再骨折风险，3年内再骨折发生率达11.3%,但是不同骨折部位对再骨折风险的影响存在差异18,19。Shim等20的一项纳入73717例50岁以上患者的研究显示，初次骨折部位是再骨折的重要危险因素，骨宽部骨折后2年内再骨折风险最高HR=7.51,95%CI(6.77,8.34),其次是椎体1=1.99,95%。(1.91z2.06)oChen等2
11、1的一项纳入375836例患者的研究显示，初次骸部骨折后2年内再骨折风险最高,再骨折部位主要在初次骨折部位，而初次非髓部骨折后再骨折部位主要在椎体。IConarU等22报告,相比于MOFs,中心性骨折(定义为椎体、骸部、肱骨近端、骨盆、肋骨、肩胛骨、锁骨和胸骨骨折)能更准确地预测再骨折风险。在最近的一项研究中，50岁以上患者初次椎体骨折后1年内再骨折发生人数为14.5/100人年,高于其他部位的再骨折风险23。韩国一项纳入41417例患者的研究显示，初次槎骨远端骨折后4年内再骨折发生率为14.74%,其中脊柱是再骨折最常见的部位（46.68%）,其次是腕部（37.2%骸部（11.6%）和肱骨（
12、4.52%）,因此槎骨远端骨折也是再骨折的危险因素24。（三）性别性别是骨质疏松性骨折后再骨折的重要风险因素。传统观念认为，老年女性雌激素水平急剧下降，雌激素对破骨细胞的抑制作用降低，破骨细胞介导的骨吸收作用增强，弓I起骨折风险增加口8。Ho-1.e等25进行的一项随访长达20年的研究显示，女性初次骨折后再骨折风险高于男性，但死亡风险反而低于男性。然而，Morin等26的一项长达25年的随访研究显示，在初次骨折后的早期阶段，男性再骨折风险高于女性。来自冰岛Reykjavik数据库的研究同样显示初次骨折后男性主要部位再骨折风险高于女性口刀。因此，需要更多的高质量随机对照试验（randomized
13、contro1.1.edtria1.,RCT）来证实性别与骨质疏松性骨折后再骨折风险之间的相关性。（四）药物骨质疏松性骨折患者通常因合并内科疾病而需要服用多种药物，而许多药物与骨折、再骨折风险增加相关27。那么骨质疏松性骨折后停用或加用这些药物是否会影响再骨折风险？MUnSon等28的一项纳入138526例患者的研究显示，骨折后仅停用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(se1.ectiveseratoninreuptakeinhibitors,SSRI)可降低再骨折风险;而骨折后使用五类骨折高风险药物，即SSR1.三环类抗抑郁药、抗精神病药、质子泵抑制剂和非苯二氮类安眠药会增加再骨折风险。vande
14、Ven等29报告正在使用的抗抑郁药与MOFs后1年内再骨折风险相关。因此，临床医生采用的干预措施应更多地集中在骨折后避免加用骨折高风险药物，而不是停止正在使用的药物。(五)健康状态患者的健康状态与再骨折风险密切相关。合并糖尿病或心脏疾病的患者发生骨质疏松性骨折后再骨折的风险明显增加30,31患有骨质疏松症者多为老年人，常合并多种内科疾病，Char1.son合并症指数(Char1.soncomorbidityindex,CQ)是一种基于患者疾病数目及严重程度对合并症进行量化的指标。文献报道，CCI评分越高，再骨折风险越大，当CCI评分5时再骨折风险增加79%95%Q(1.67,1.92)201.
15、32o对OVCFS后再骨折风险，学者建议使用中轴骨密度和肌肉含量进行评估，1.1椎体CT值50Hu、1.3椎体平面的骨骼肌指数(男性36.0cm2m2.女性29.0cm2m2)是OVCFS后再骨折的独立危险因素,其OR值分别为15.26095%CK6.957z33.473)和2.27195%CI(1.069,4.824)33z34;但多裂肌面积和脂肪浸润并不影响OVCFS术后邻近椎体再骨折35。（六）手术手术相关因素同样影响骨质疏松性骨折后再骨折发生，特别是采用椎体成形术治疗OVCFs。椎体成形术后椎体再骨折分为手术椎体再骨折和非手术椎体再骨折。Xiong等36报告OVCFS术后2年内手术椎体
16、再骨折的发生与椎体内裂隙、骨水泥-终板未接触、手术椎体复位率和椎体终板骨折相关，如果术前存在椎体终板骨折，术中注入骨水泥则可能引起椎体前缘移动，一方面使椎体内骨水泥分布不均匀，导致骨水泥-终板未接触，另一方面会使椎体的轴向应力转化为水平应力，引起椎体再骨折。ZhU等37的一项纳入10项研究的荟萃分析发现，椎体内裂隙、椎体前缘高度、Cobb角矫正过度和低骨水泥剂量是手术椎体再骨折的危险因素。OVCFs术后非手术椎体再骨折与手术椎体前缘高度恢复率、骨水泥渗漏至椎间盘和骨水泥分布不均有关38,39。但两项荟萃分析显示，与非手术治疗相比，骨水泥椎体强化不会增加椎体再骨折风险，椎体再骨折可能是骨质疏松症的自然进程40,41。宁磊等42认为，OVCF
