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1、IDSA曲霉病指南2008年IDSA指南特点特点强调多种真菌强调多种真菌检测方法检测方法联合使用联合使用强调抗真菌药物的强调抗真菌药物的规范使用规范使用强调血药浓度的监测强调血药浓度的监测IDSA治疗指南治疗指南IDSAIDSA临床指南推荐分级系统临床指南推荐分级系统分级分级定义定义推荐强度推荐强度A使用依据充足使用依据充足B使用依据中等使用依据中等C使用依据不足使用依据不足依据可靠度依据可靠度I来源于来源于1个恰当的随机对照试验个恰当的随机对照试验II来源于：来源于：1设计良好的非随机临床试验；队列研设计良好的非随机临床试验；队列研究或病例对照研究（最好究或病例对照研究（最好1个中心）；时间
2、序列个中心）；时间序列；非对照试验；非对照试验III来源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或来源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委员会报道专家委员会报道感染类型感染类型 治疗治疗首选首选备选备选侵袭性肺侵袭性肺曲霉病曲霉病伏立康唑伏立康唑（第一天（第一天6mg/kgIV 6mg/kgIV q12h,q12h,随后随后4mg/kg IV q12h4mg/kg IV q12h；口服；口服剂量为剂量为200mg q12h 200mg q12h 一次）一次）L-AMBL-AMB (3-5 mg/kg/d IV), (3-5 mg/kg/d IV),ABLCABLC(5 (5 mg/kg/d
3、 IV),mg/kg/d IV),卡泊芬净卡泊芬净（第一天（第一天 70mg IV,70mg IV,随后随后50 50 mg/d IV),mg/d IV),米卡芬净米卡芬净（100100150 mg/d IV150 mg/d IV；尚；尚未确定标准剂量未确定标准剂量c c), ),泊沙康唑泊沙康唑（初始剂量（初始剂量200mg QID,200mg QID,病病情稳定后改为情稳定后改为400mg BID po.400mg BID po.d d) )伊曲康唑伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来（剂量根据不同的剂型来确定确定) )e ep大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所大部
4、分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。有的临床和影像学表现消失或稳定。p备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者p已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。进一步研究，而且剂量尚未确定。p泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。作为曲霉病的首选治疗尚未
5、进行评价。p 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为片剂剂量为600mg/dX3天，随后天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗疗(A-I).推荐静脉或口服推荐静脉或口服伏立康唑伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选首
6、选初始初始治疗治疗(A-I)。 补救治疗补救治疗的药物包括的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬、卡泊芬净净(B-II)或米卡芬净或米卡芬净(B-II)。需在明确诊断的情况下进行补救治疗。然而需在明确诊断的情况下进行补救治疗。然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。作为补救治疗。 由于缺乏严格的前瞻性对照试验由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗不推荐常规进行初始联合治疗(B-II)。对于侵。对于侵袭性肺肺曲霉
7、病治疗成功袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激如减少皮质激素的剂量素的剂量)或从粒缺中恢复。或从粒缺中恢复。大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定,侵袭性肺曲霉病的最短为侵袭性肺曲霉病的最短为6-12周周在免疫缺陷患者在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散在病情稳定的患者中在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便口服伏立
8、康唑使长期治疗变得更加方便在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制若预期将发生免疫抑制,重新重新应用抗真菌治疗能预防感染复发应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III)连续的临床评价连续的临床评价(症状和体征症状和体征)影像学评价影像学评价(通常是定期肺通常是定期肺CT检查检查)：肺：肺CT检查的频率应个体化检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定。在治疗的最初视肺部炎症浸润速度而定。在治疗的最初7-10天天,尤其是在粒缺恢复尤其是在粒缺恢复的情况下的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增大。肺部炎性渗出的范围有可能增大。连续的血清半乳甘露聚糖连续的血
9、清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原一种曲霉抗原)测定在治疗监测中很有测定在治疗监测中很有应用前景。虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良应用前景。虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良,但半乳但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准(B-III)。侵袭性肺曲霉病治疗指南-曲霉种类 在选择曲霉病时也需要考虑不同在选择曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响曲霉种的影响. .烟曲霉烟曲霉 Aspergillus fumigatus黄曲霉黄曲霉 Aspergillus flavus黑曲霉黑曲霉 Aspergillus nige
10、r土曲霉土曲霉 Aspergillus terreus其中其中 A.terreus对两性霉素耐药对两性霉素耐药感染类型感染类型 治疗治疗首选首选备选备选经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗抢先抗真菌治疗抢先抗真菌治疗经验性抗真菌治疗用药如下：经验性抗真菌治疗用药如下：L-AMB L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),(3-5 mg/kg/d IV),伏立康唑伏立康唑（第一天（第一天6mg/kgIV q12h,6mg/kgIV q12h,随随后后3mg/kg IV q12h3mg/kg IV q12h；口服剂量为；口服剂量为200mg q12h200mg q12h）卡泊芬净卡泊芬净（第一天（
11、第一天 70mg IV,70mg IV,随后随后50 50 mg/d IV),mg/d IV),伊曲康唑伊曲康唑（ 200mg/d IV200mg/d IV或或200mg bid 200mg bid 口服）口服）.侵袭性曲霉病的侵袭性曲霉病的预防用药预防用药泊沙康唑（泊沙康唑（200mg q8h)200mg q8h)伊曲康唑伊曲康唑( (最初最初2 2天天200mg q12h 200mg q12h IV,IV,然后然后200mg q24h iv)200mg q24h iv)或伊曲康或伊曲康唑唑200mg200mg口服口服q12);q12);米卡芬净（米卡芬净（50 50 mg/d)mg/d)感
12、染类型感染类型治疗治疗首选首选备选备选曲霉球曲霉球 g不需要药物治疗或外科切不需要药物治疗或外科切除除伊曲康唑或伏立康唑；与侵袭性伊曲康唑或伏立康唑；与侵袭性肺曲霉病相似肺曲霉病相似慢性空洞性肺曲霉慢性空洞性肺曲霉病病g伊曲康唑或伏立康唑伊曲康唑或伏立康唑与侵袭性肺曲霉病相似与侵袭性肺曲霉病相似过敏性支气管肺曲过敏性支气管肺曲霉病霉病伊曲康唑伊曲康唑口服伏立康唑（口服伏立康唑（200mg q12h ）或泊沙康唑（或泊沙康唑（ 400mg BID）过敏性鼻窦曲霉病过敏性鼻窦曲霉病无需治疗或伊曲康唑治疗无需治疗或伊曲康唑治疗缺乏其它药物的资料缺乏其它药物的资料g 新近的分类将曲霉球分为两类：慢性空
13、洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在新近的分类将曲霉球分为两类：慢性空洞型和单纯曲霉球。后者不需要抗真菌治疗，但在某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。某些情况下需要外科治疗，而前者需要长期抗真菌治疗。伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗伏立康唑作为中枢神经系统曲霉病的初始系统性治疗(A-II)。对伏。对伏立康唑不能耐受或治疗无效的患者立康唑不能耐受或治疗无效的患者,推荐伊曲康唑、泊沙康唑或推荐伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB(B-III)。有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的有联合应用伏立康唑和卡泊芬净治疗中枢神经系统曲霉病的,但至但至今为止只有很少
14、数据。今为止只有很少数据。外科切除病灶可以改善预后。积极处理邻近组织的感染如鼻窦或外科切除病灶可以改善预后。积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也是治疗的一个重要部分。对椎体感染也是治疗的一个重要部分。对CNS曲霉病不推荐鞘内注射曲霉病不推荐鞘内注射或病灶内注射抗真菌药物或病灶内注射抗真菌药物(B-III)。硬膜外曲霉是硬膜外曲霉是CNS曲霉病的一种少见表现曲霉病的一种少见表现,通常起源于椎体脓肿向通常起源于椎体脓肿向硬脑膜侵犯。它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流。硬脑膜侵犯。它的标准治疗方案为系统性抗真菌治疗和外科引流。鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵袭性两种鼻窦曲霉病分为侵袭性和非侵
15、袭性两种.对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原则主要采取药物对侵袭性鼻腔鼻窦曲霉病的治疗原则主要采取药物(初初始应以伏立康唑治疗始应以伏立康唑治疗(B-III)。治疗和外科干预联合应用。治疗和外科干预联合应用。但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率但在粒缺患者中行大范围切除或反复切除可增加病死率.在切除感染病灶后在切除感染病灶后,两性霉素两性霉素B局部冲洗常被用来作为系局部冲洗常被用来作为系统性抗真菌治疗的辅助治疗。统性抗真菌治疗的辅助治疗。免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止免疫抑制状态的逆转对于成功治疗这种感染以及防止向中枢侵犯和散播至关重要。向中枢侵犯和散播至关重要。在人工瓣膜感染瓣膜置换术后由于存在感染复发的可在人工瓣膜感染瓣膜置换术后由于存在感染复发的可能能,强烈建议应用强烈建议应用 三唑类药物进行终生抗真菌治疗三唑类药物进行终生抗真菌治疗,如口如口服伏立康唑或泊沙康唑服伏立康唑或泊沙康唑(C-III)。曲霉性心内膜炎的治疗基石是抗真菌治疗联合外科切曲霉性心内膜炎的治疗基石是抗真菌治疗联合外科切除感染瓣膜或病灶。除感染瓣膜或病灶。曲霉性心脏感染的预后很差。曲霉性心脏感染的预后很差。
