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1、中国消化内镜诊疗相关肠道 准备指南解读背景：肠道准备现状背景：肠道准备现状n肠道准备质量直接影响消化内镜的诊疗肠道准备质量直接影响消化内镜的诊疗效果效果 对操作时间，图像质量，治疗效果都有影响对操作时间，图像质量，治疗效果都有影响对肠镜操作的影响肠道准备不充分导致操作时间增加结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟）结肠撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟，整个过程时间分别为27.4、21.7、25.6分钟n国内口服肠道清洁剂种类众多国内口服肠道清洁剂种类众
2、多缺少统一的规范；缺少统一的规范；肠道准备的方法不统一；肠道准备的方法不统一；根据临床医生各自经验选择，随意性较强根据临床医生各自经验选择，随意性较强n口服肠道清洁剂存在不良反应的风险口服肠道清洁剂存在不良反应的风险患者个体因素患者个体因素;清洁剂使用不当清洁剂使用不当 背景：国际指南背景：国际指南n英国指南（安全性和管理）：英国指南（安全性和管理）：Gut, 2012, 61:1525-1532 n美国共识（美国共识（结肠镜结肠镜）：）：Gastrointest Endosc. 2006;63:894-909n 欧洲指南（结肠镜）欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy. 2013;45(2)
3、:142-50背景：我国首部指南背景：我国首部指南1常用口服肠道清洁剂常用口服肠道清洁剂主要内容主要内容口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的用法口服肠道清洁剂的用法5肠道准备的辅助措施肠道准备的辅助措施6肠道准备的效果评价肠道准备的效果评价口服肠道清洁剂适应证口服肠道清洁剂适应证适应证适应证胶囊内镜胶囊内镜CT肠道三位重建肠道三位重建小肠镜小肠镜外科手术外科手术 结肠镜结肠镜肠道准备的效果评价肠道准备的效果评价渥太华评分量表波士顿评分量表盲肠和升结肠0-4分0-3分横结肠和降结肠0-4分0-3分直肠和乙状结肠0-4分0-3分全结肠液体
4、量0-2分无总分0-14分0-9分常用口服肠道清洁剂常用口服肠道清洁剂聚乙二醇聚乙二醇制剂制剂镁盐镁盐制剂制剂中草药中草药磷酸钠磷酸钠 制剂制剂甘露醇甘露醇匹可硫匹可硫酸钠酸钠 能短时间内排空结肠的粪便能短时间内排空结肠的粪便 不引起结肠黏膜的改变不引起结肠黏膜的改变 不会引起患者不适，依从性好不会引起患者不适，依从性好 不导致水电解质的紊乱不导致水电解质的紊乱 价格适中价格适中理想的肠道清洁剂标准理想的肠道清洁剂标准口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n聚乙二醇制剂（聚乙二醇制剂（PEG）舒泰清、和爽、恒康正清、福静清舒泰清、和爽、恒康正清、福静清容积性泻剂，安全性好，适用人群广容积性泻
5、剂，安全性好，适用人群广口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n聚乙二醇制剂的不良反应聚乙二醇制剂的不良反应最常见：腹胀、恶心和呕吐最常见：腹胀、恶心和呕吐罕见：过敏性反应如荨麻疹罕见：过敏性反应如荨麻疹由于由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药用药国外文献报道采用国外文献报道采用PEG肠道准备的肠道准备的11866例例患者中，有患
6、者中，有298例（例（2.51%）出现了不良反应，）出现了不良反应，主要为呕吐，腹胀，恶心，冷感，嗳气等主要为呕吐，腹胀，恶心，冷感，嗳气等口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n聚乙二醇制剂聚乙二醇制剂PEG的口感对于患者的依从性尤其重要的口感对于患者的依从性尤其重要近年来，国内研发了近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛更广泛SF
7、-PEG和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，和聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好安全性更高，患者耐受性更好口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择聚乙二醇制剂聚乙二醇制剂用法用法n 内镜检查前内镜检查前46 h，服用等渗溶液，服用等渗溶液23 Ln每每10 min服用服用250 ml，2 h内服完内服完n如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用， 待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便n服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄n如排便性状达不到要求，可加服溶液如排便
8、性状达不到要求，可加服溶液n无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用循证依据n欧美指南建议服用聚乙二醇作为肠道准备的欧美指南建议服用聚乙二醇作为肠道准备的常规方法；常规方法；n20062006年美国胃肠内镜学会（年美国胃肠内镜学会（ASGEASGE）、美国结直肠）、美国结直肠外科医生协会（外科医生协会（ASCRSASCRS）和美国胃肠内镜外科医师）和美国胃肠内镜外科医师学会（学会（SAGESSAGES）共同发布）共同发布结肠镜检肠道准备共识结肠镜检肠道准备共识指出：指出：PEGPEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好
9、的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为露醇疗效更佳，推荐级别为IAIA级级口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择循证依据n国内一项例采用聚乙二醇对比甘露醇作为国内一项例采用聚乙二醇对比甘露醇作为结肠镜前准备的多中心随机对照研究（）结肠镜前准备的多中心随机对照研究（）结果表明，组结肠准备的总体有效率为结果表明，组结肠准备的总体有效率为.，显著高于对照组的（，显著高于对照组的（0.016），并且不良反应的发生率为，），并且不良反应的发生率为，低于对照组的低于对照组的.口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择循证依据n国内一项聚乙二
10、醇和硫酸镁行肠道准备研究的国内一项聚乙二醇和硫酸镁行肠道准备研究的分析共纳入项研究例患者，结分析共纳入项研究例患者，结果显示在饮食准备相同的亚组中，聚乙二醇的肠果显示在饮食准备相同的亚组中，聚乙二醇的肠道清洁效果优于硫酸镁（道清洁效果优于硫酸镁（.），且不良），且不良反应发生率低于硫酸镁（反应发生率低于硫酸镁（.)口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n镁盐制剂：硫酸镁，柠檬酸镁镁盐制剂：硫酸镁，柠檬酸镁价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在
11、国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用脏疾病患者也不宜使用禁忌证：第禁忌证：第4-5期慢性肾病期慢性肾病口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n镁盐制剂用法镁盐制剂用法n在内镜检查前在内镜检查前4-6 hn硫酸镁硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约稀
12、释后一次性服用，同时饮水约2 Ln大便呈水样并且清洁时不再继续饮水大便呈水样并且清洁时不再继续饮水n服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄循证依据n国外很少使用国外很少使用n国内一项国内一项2640例患者的对照研究结果显示硫酸镁和例患者的对照研究结果显示硫酸镁和的肠道清洁有效率分别为的肠道清洁有效率分别为.和和.（.），但硫酸镁的清肠失败率（），但硫酸镁的清肠失败率（.）显著高）显著高于（于（.，.). * 郝小蕊，卢雪峰聚乙二醇电解质散与硫酸镁清肠效果的比较中国药房，：-n日本学者采用一种混合的硫酸盐溶液（日本学者采用一种混合的硫酸盐溶液（oss）进行肠
13、道准）进行肠道准备，溶液包含硫酸钠、硫酸镁备，溶液包含硫酸钠、硫酸镁.、硫酸钾、硫酸钾.，肠道清洁率高达，肠道清洁率高达.口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n磷酸钠制剂磷酸钠制剂饮水量少，口感好，患者依从性好饮水量少，口感好，患者依从性好在在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用下，健康患者可选用 以下患者慎用：以下患者慎用：n年龄小于年龄小于18岁或大于岁或大于65岁；岁；n确诊或可疑炎症性肠病；确诊或可疑炎症性肠病；n慢性肾病、电解质紊乱慢性肾病、电解质紊乱n充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史充血性心力衰竭、心律失常、长期
14、高血压病史n肝硬化肝硬化n服用服用ACEI、ARB、利尿剂、利尿剂、NSAIDs的患者的患者口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n磷酸钠制剂磷酸钠制剂用法用法分分2次服用，每次间隔次服用，每次间隔12 h前前1天晚上天晚上6时和当天早上时和当天早上6时各服时各服1次次每次标准剂量每次标准剂量45m1，750 ml水稀释水稀释可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便循证依据n国外指南提示，口服磷酸钠对结肠镜检查的总体肠道清洁度与相似，但出于安全性考虑，特别是肾脏损伤的风险，并不推荐常规使用。从费用-效果比角度比较，磷酸钠的肠道准备费用要低于.n国内一项
15、关于便秘患者口服磷酸钠与的肠道准备效果比较研究表明，磷酸钠组患者肠道清洁度评分优于组（.比.，.），肠道气泡明显少于组（.，.），排便总次数多于组（.比.，.）。n两组患者服药前后血压、心率变化，总体不适程度及不良反应发生率，药物口感及愿意再服率等差异无统计学意义，但磷酸钠组患者药物完全服用率高于组（比，.）.认为对于慢性便秘患者，磷酸钠与标准相比是耐受性高且更为有效的肠道清洁剂. 陈慧敏，李晓波，戈之铮便秘患者口服磷酸钠与聚乙二醇的肠道准备效果比较中华消化内镜杂志， ，：-口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n匹克硫酸钠匹克硫酸钠国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情国内尚未上市，国外聚乙
16、二醇不耐受的情况下使用况下使用在以下患者中应慎用：在以下患者中应慎用：n血容量偏低血容量偏低n正在使用高剂量的利尿剂正在使用高剂量的利尿剂n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n晚期肝硬化晚期肝硬化n慢性肾病慢性肾病口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n匹可硫酸钠匹可硫酸钠用法用法n分分2次服用，每次间隔次服用，每次间隔12 hn前前1天晚上天晚上6时和当天早上时和当天早上6时各服时各服1次次n每次标准剂量稀释后服用每次标准剂量稀释后服用,同时饮水同时饮水1Ln可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便循证依据n匹可硫酸钠制剂国内尚未上市，一项由长匹可硫酸钠制剂国内尚未上市，一项由长海医院牵头的多中心二期临床研究显示匹海医院牵头的多中心二期临床研究显示匹可硫酸钠肠道清洁能力与相当，但可硫酸钠肠道清洁能力与相当，但不良反应和依从性优于。不良反应和依从性优于。 渥太华平分.，低于组的.，但两者差异无统计学意义（）。不能耐受的比例匹可硫酸钠组（.）显著低于组（.，），匹可硫酸钠组的恶心、呕吐和不适的发生率分别为.、.和.，均明显低于组（.、.和.，)n国外相
