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1、临床肺功能检查临床肺功能检查- -指南解读指南解读肺功能检查指南（2014-2015）o概述和一般要求o肺量计检查o支气管激发试验o支气管舒张试验o肺弥散功能检查o肺容积检查o气道阻力检查o肺功能检查项目的合理选用一、概述及一般要求一、概述及一般要求p概述概述p肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查。p包括肺容积、肺量计、支气管激发/舒张试验、肺弥散功能、气道阻力及运动心肺功能检查。p对胸部疾病诊断、严重程度、治疗效果和预后评估的重要检查手段，用于呼吸内科、外科、麻醉科、儿科、流行病学、潜水及航天医学领域。p我国肺功能检查发展历程我国肺功能检查发展历程p肺功能
2、在我国已有70多年的历史。p1939年，蔡翘首先报道大学生及中学生肺活量的检测。p1961年，吴绍青等编著了我国第一部肺功能检查专著-“肺功能检验在临床上的应用”。p1979年，卫生部在杭州举办了“第一届全国肺功能学术讲座”。p2013年，中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组在广州成立了“中国肺功能联盟”。o存在的问题存在的问题p与肝肾功能相比，我国肺功能检查普及率低。 部分省市医院诊断慢阻肺时检测肺功能的只占34%，提示慢阻肺漏诊和误诊情况严重。p肺功能检查质量控制不严格。p正常值标准非中国人正常预计值；p肺活量检查不符合ATS和ERS质控标准；p不能定时对肺功能仪进行容积校正定标；p与我国没
3、有统一的指南有关。o一般要求一般要求o场地不宜过于窄小 多台仪器独室放置，减少相互影响。o室内的湿度和温度应当相对恒定 温度 18-24度，湿度 50-70%o易于抢救 靠近病房或急诊，常备抢救药物-肾上腺素等。o肺功能室应有预防和控制交叉感染的措施 有窗户或者通风设备，加强通风。o受试者注意事项受试者注意事项o了解检查的适应症与禁忌症 （见后文）o检查前需排除的影响因素 患者用药情况-支扩剂，激素类，抗过敏药物o年龄、身高和体重 胸廓畸形患者可测量臂距估算身高。o体位 坐位或立位均可，仰卧位检查结果偏低。二、肺量计检查二、肺量计检查（一）概述o肺量计分为两种；o容积型-体积大，使用较少o流量
4、型-体积小，使用方便o适应症适应症诊断诊断鉴别呼吸困难，慢性咳嗽的原因诊断哮喘、慢阻肺等胸腹部手术前评估监测监测监测药物及其他治疗的反应评估胸部手术后肺功能评估心肺疾病康复治疗的效果公共卫生流行病学调查运动、高原、航天及潜水等研究损害损害评价肺功能损害的性质和类型致残致残肺功能损害严重程度，评估预后评价评价职业性疾病的劳动力鉴定（二）适应症和禁忌症（二）适应症和禁忌症o禁忌症禁忌症绝对绝对近3个月心梗、脑卒中、休克近4周严重心功能不全、心律失常、不稳定心绞痛、大咯血癫痫发作、主动脉瘤、甲亢未控制高血压（200/100mmHg）相对相对心率120次/分气胸、巨大肺大泡不行手术者孕妇鼓膜穿孔（先堵
5、塞患侧）其他：免疫低下、呼吸道传染病（三）仪器校准（三）仪器校准项目项目最小周期最小周期措施措施容积每天用定标筒校准（推荐3L）漏气每天持续3.0cmH2O压力1分钟容积线性每季度用定标筒以1L增量检查流量线性每周至少检查3种不同流量范围时间每季度用秒表进行定标（四）受试者准备（四）受试者准备o问病史：o适应症、禁忌症、用药情况。o身高、体重o体位：o坐位，不靠椅背，双脚着地，头水平，勿低头弯腰俯身o练习：o向受试者介绍及演示检查动作，也可放录像。（五）检查内容和质控（五）检查内容和质控o慢肺活量（SVC）o用力肺活量（FVC）o最大自主通气量（MVV）用力肺活量（用力肺活量（FVC）o定义：
6、最大吸气至肺总量（TLC）位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量（RV）位所呼出的气量。o时间肺活量：用力呼气时单位时间内呼出的气量。FVC检查程序检查程序o容积时间（1）（2）（3）（4）（1）潮气呼吸（2）最大吸气：在潮气呼气末，深吸气至TLC位；（3）用力呼气：爆发呼气并持续呼气至RV位；（4）再次最大吸气：从RV快速吸气至TLC位VolumeFlowPEFFEF25-75%0FVCFVC测试曲线和指标测试曲线和指标流量流量-容积曲线容积曲线（1）FVC：VC=FVC（2）t秒用力呼气容积（3）一秒率（FEV1/FVC）：阻塞的指标（4）最大呼气中期流量（MMEF）：小气道阻塞指标
7、（5）呼气峰值流量（PEF）：呼吸通畅性和肌肉力量的指标（6）用力呼出x%肺活量时的瞬间呼气流量（FEFx%）质量控制标准质量控制标准o起始的标准o起始无犹豫；PEF尖峰出现；外推容积3s(10岁）；呼气平台出现（容积变化0.025L）1s以上o可接受的呼气标准o起始标准；无咳嗽；结束标准；无声门关闭；无漏气堵塞；无重复吸气o可重复性o3次检查，FEV1和FVC最佳值和次佳值差异0.15L，若FVC1L，则差异60次/min，理想频率90-110次/mino每次呼吸的容量：o约为50-60%肺活量o重复性o2次测试，误差92%预计值为正常。2、肺通气功能障碍类型、肺通气功能障碍类型o阻塞性：F
8、EV1/FVC70%，但LLN或FEV1/FVCLLN中度60%-69%中重度50%-59%重度35%-49%极重度35%本指南不论阻塞、限制还是混合性通气障碍，均按照FEV1占预计值%判断三、支气管激发试验三、支气管激发试验o概述概述o定义：定义：通过化学、物理、生物等人工刺激，诱发气道平滑肌收缩，并借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法，是检测气道高反应性最常用和最准确的临床检查。适应症和禁忌症适应症和禁忌症o适应症适应症o临床疑诊为哮喘：不用于确诊患者。o慢性咳嗽查因：CVAo反复发作性胸闷、呼吸困难：胸闷VAo哮喘疗效评价：o变应性鼻炎：o其他o禁忌症禁忌症o绝对禁忌：
9、o曾有致死性发作或3月内机械通气；o对激发剂有超敏反应；oFEV60%预计值或成人1L；o不能解释的荨麻疹；o其他肺功能常规禁忌症。相对禁忌症相对禁忌症oFEV160%；o常规通气以诱发FEV1下降20%；o近期呼吸道感染（10%；o吸入激发剂o低浓度开始，吸入后重复检测FEV1，至下降20%；o吸入支气管扩张剂o阳性伴明显气促，喘息，10-20min复查结果判定和报告规范结果判定和报告规范o1、定性判断：、定性判断：o支气管激发试验阳性oFEV1、PEF较基础值下降20%o支气管激发试验阴性o吸入最大剂量/浓度激发剂后，未达到上述标准o可疑阳性oFEV1下降15-20%，且无气促喘息发作，可
10、2-3周后复查，必要时2个月后复查。2、定量判断、定量判断o（1）判断指标：）判断指标：oPD20-FEV1oFEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂量（PD）oPC20-FEV1oFEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂量（PC）o（2）气道反应性增高程度分级）气道反应性增高程度分级分级分级组织胺组织胺(mg)PD20-FEV1乙酰甲胆乙酰甲胆(mg)PD20-FEV1重度0.0312.42.5报告规范报告规范o检查方法、吸入激发剂、累积剂量（浓度）、呼吸功能指标、改变值、并发症状及结果判断。o定量雾化吸入法累积吸入乙酰甲胆碱0.293mg，FEV1下降29%，伴胸闷，咳嗽，听诊双肺哮鸣音，
11、吸入支气管扩张剂沙丁胺醇400ug，10分钟后FEV1恢复至基线。PD20-FEV1=0.293mg，乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，中度气道高反应性注意事项注意事项o激发阴性可以排除哮喘；o激发阳性不一定就是哮喘：o变应性鼻炎、慢支、上感、过敏性肺泡炎、特带嗜酸细胞增多症、支扩、ARDS、长期吸烟者o非哮喘：激发剂量高o哮喘：激发剂量低，伴随喘息、胸闷症状四、支气管舒张试验四、支气管舒张试验o概述o气道可逆性：o气道受到外界因素的刺激可引起痉挛收缩反应，与之相反，痉挛收缩的气道可自然或经药物治疗后舒缓。o支气管舒张（扩张）试验o通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道舒缓反应的方法。适应症和
12、禁忌症适应症和禁忌症o适应症适应症o气道阻塞疾病o哮喘、慢阻肺、过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎o有气道阻塞，需要排除非可逆性气道阻塞o上气道阻塞禁忌症禁忌症o舒张剂过敏o舒张剂禁忌症o严重心功能不全慎用2受体激动剂；青光眼、前列腺肥大排尿困难慎用胆碱受体拮抗剂o肺量计检查禁忌症（见前文）支扩剂药物选择支扩剂药物选择o2受体激动剂-沙丁胺醇o胆碱受体拮抗剂-异丙托溴铵o茶碱检查前准备检查前准备o问病史-有无过敏、禁忌症o停药o吸入型短效2受体激动剂-8ho吸入型短效抗胆碱药物-24ho口服短效2受体激动剂和氨茶碱-12ho长效2受体激动剂、抗胆碱、茶碱-24-48ho停止吸烟
13、-1h试验流程试验流程o测定基础肺功能o吸入舒张剂o2受体激动剂：400ug，15-30min复查o抗胆碱药物：160ug，30-60min复查o再复查用药后肺功能结果判定o支气管舒张试验阳性oFEV1和（或）FVC用药后较用药前增加12%，且绝对值增加200ml。报告规范o检查方法、吸入药物、累积剂量、肺功能指标、改变值、结果判断。o通过储物罐吸入沙丁胺醇气雾剂400ug，15min后FEV1较基线增加16%，且绝对值增加220ml，支气管舒张试验阳性。临床应用o慢阻肺诊断及分级慢阻肺诊断及分级o诊断：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%o分级：FEV1占预计值的%o支气管哮喘诊断支气管哮喘诊断oFEV112%，且绝对值200mloPEF上升20%，或绝对值增加60L/mino不能作为鉴别哮喘和慢阻肺的唯一标准。不能作为鉴别哮喘和慢阻肺的唯一标准。o哮喘：粘膜水肿，粘液阻塞，舒张阴性o慢阻肺：部分可逆，FEV1/FVC70%o指导用药指导用药o了解和评估各种治疗方案的治疗效果
