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1、内 容病历中普遍存在的质量问题病历书写中容易出现的错误病历中的隐患问题病历书写方面强调的重点内容病历书写与管理的有关重点内容医嘱书写规范与要求病历中普遍存在的质量问题1、字迹潦草难以辨认(顽症)。2 、病历中采用不规范的涂改现象严重，如刮、描、涂的方试居多。3、代签字甚至代写病历。4、病史不签字、不签署病情知情委托书，签署的不规范、不认真、或家属无效签字。5、诊断名称不规范，主次颠倒，前后不符。6、病历中多数没有鉴别诊断，上级医师查房内容雷同、缺少分析，甚至间隔过长。7、术前讨论记录、抢救记录较少见。8、麻醉医师查房记录内容过于简单，或者不查房，甚至查房的记录与临床医师记录的不一致。9、由、助
2、手书写的手术记录，术者不签名。10、转科病历及医嘱记录较混乱。11、报告单空项现象严重。12 、使用不规范的非通用范围内的缩写。13 、病历书写格式不规范，标题不统一。14 、病历中字迹颜色深浅交替。15 、入、出院时间前后不一致。16 、病历排列顺序相当混乱。17 、缺出院封闭记录及病历空白处的斜线封闭。18 、出院记录过于简单。19、打印的报告单缺手签名。病历书写中容易出现的错误1、病历不按规定的内容和格式书写最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，把首次病程记录写为一个自然段；把临床操作记录和病程记录混合成一个自然段；上级医师查房记录和病程记录混合在一起记录
3、；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。2、遗漏遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几乎可以出现在整个病历。 (1)一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。 (2)首页：联系人及其住址、电话空白；血型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。(3)入院记录：一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址，年龄漏写“岁”；现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；缺漏某些条目(如预防接种史、月
4、经婚姻史、生育史等)；体格检查中遗漏重要体征，遗漏某些条目，心、肺、腹四诊内容描述不全，缺漏数据单位；门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期；诊断中常遗漏次要诊断。 (4)首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只写辅助检查名称，不写检查部位。 (5)病程记录：记录不及时，危重病人l一2天无病程记录；病情急剧变化时只记录日期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录，重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏签名。 (6)未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、
5、出院记录、死亡记录。3、使用非医学术语 (1)症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。 (2)体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。 (3)检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x线检查)。 (4)诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。 (5)治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。 4、书写内容的准确性欠妥 (
6、1)内容前后矛盾：实习医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。 (2)主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。 (3)现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。 (4)体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未扪及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。 (5)诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。
7、(6)病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 (7)死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不规范，如不能用“心三联”、“呼三联”，要写明药名、剂量及用法。 (8)出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。 5、标点符号错误 标点符号错误比较多见，如无逗号、句号
8、，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号。6、字迹、语病与错别字 字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，“龙飞风舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。7、涂改目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。这次病历书写规范第五条做出了专门规定。8、空行、空页未注消 病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之
9、前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。病历中的隐患问题1、对于严禁涂改的内容进行涂改，和超范围的涂改。2、低资住院医或进修、实习医师超范围的书写病历内容。3、延期书写或滞留病历。4、缺少签字书或签署的各种无效签字书。5、随意更名，或扩大范围的更名。6、门诊留观病历质量存在很多问题。7、缺失各种报告单。如病理、 MRI、 CT 、实验检验报告等。8 、出院后仍然有被执行的医嘱现象。9 、转科患者没有会诊意见 、会诊医嘱 、谈话记录 、患者签字等。10 、必检项目，被患者拒绝检查的，没有患者的签字。11、尚未到患者
10、出院日期，提前将病历(出院记录)写完，让患者提前复印(制)。12、患者未在病房期间仍然记录病程或划体温，甚至护理(体温)单记录患者不在时，查房与病程记录都有记录。13、患者出院后仍然有医嘱在执行。14、病程或诊断将部位写错，如左侧写成右侧，上下混淆。15、被取消的医嘱与各项记录矛盾。病历书写方面强调的重点内容患者住院24小时内记录完病史，应当及时向患者或委托代理人进行告知，由患者或委托代理人确认记录无误后签字为证，终不得更改。凡急诊入院并立即实施手术的患者不需要记录术前小结，住院超过24小时病情发生变化，需要立即采取手术治疗的患者，应当按规定记录术前小结。做术前讨论记录的仍然需要有术前小结。必
11、须严格执行麻醉医师手术前查看患者并记录的规定，不允许他人代查或代写，内容不能过于简单，时间记录到分钟。择期手术，必须有术者术前查房的记录。急诊手术，术者术前查看患者的情况，应在首次病程中记录。手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者的亲笔签名。患者出院的前一日，要将所有处置完成并进行观察，然后终止下达一切医嘱。患者出院当天不允许有任何处置或下达任何有处置方面的医嘱。产科新生儿，经儿科会诊并抢救后转入（新生）儿科治疗的，在儿科建立新的住院病历，会诊记录、新生儿抢救记录保留在产科病历中，会诊及抢救费用划入（新生）儿科。患者入院不足24小时出院或死亡，书写24小时内入出院记录，或2
12、4小时内死亡记录。病历中各项医疗记录与护理记录必须准确，前后保持一致，特别是同一时间的记录，不应当出现不同的结果。疾病诊断名称以国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册和第六版诊断学为依据，手术及操作名称以国际疾病分类（ICD-9- CM-3）医疗操作分类为依据，医学术语按照最新版教科书要求书写，中、西药名称按中华人民共和国药典（最新版）执行。转科患者病历的各项记录，如转入记录、医嘱、护理记录及体温单等，应当另起新页记录。乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检验，为手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析、输血等患者必须检查的项目。乙、丙肝病毒为普通住院患者的常规检查项目，
13、患者能够提供三个月以内，同级或上级医疗机构的检验结果，可将检验报告的原件或复印件，附在本次住院病历中，在病程记录中予以说明。患者拒绝检查的，应在病程中记录有患者或委托人的签字。1、急诊手术的患者，先按感染手术进行，在手术前留出血样并记录在术后记录中，待检验结果回报后附到病历中。2、血液透析与输血治疗的患者，连续透析（输血）超过六个月，或连续透析（输血）结束，再次就医时间超过一个月，均需要重新检查上述四项内容。3、在门诊实施手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析的患者按上述规定执行，门诊检验结果保留15年。各项检查申请单和报告单，分别由临床医师和报告者（医师）按规定将内容填写清晰与
14、完整，不得空项。收到患者的各项辅助检查、检验报告结果后，24小时内归入病历，特殊情况患者出院后获得报告结果的，24小时内到病案科自行归入病历。 因特殊情况延迟发送病理报告，并且患者已经出院时，应由经治医生立即通知患者或家属，同时负责将报告单归入病历。对于临床诊断不符合病理诊断情况应予以补充修正，在病程记录中加以说明，并通知病案科将首页病理诊断名称及编码补录到计算机内 。无论计算机打印或者手工填写的报告单，必须具有资质人员的手签名。患者出院时应作病历封闭记录，如2007-10-10 13：15患者今日出院，记录医师在规定处签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。病历中
15、的空白处，均需要用斜线封闭。病历书写与管理有关的重点内容 病历应当按照规定的内容书写，并由医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员，应当由接收进修的医疗机构相关部门根据其胜任本专业工作的实际情况，进行考核认定（结果备案）后方可书写病历。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录（入院志）及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交（接）班记录、转出（入）记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。病历书写应当严格按规定时间完成，不得延期书写和滞留病历，或拖延送返病
16、历的时间。患者出院24小时内将病历（包括死亡患者的病历，科室进行死亡讨论时到病案科借回）送交到结算室或病案科，外地的患者出院时，应立即将病历送交到病案室。低年资医师（医学本科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，博士后毕业半年内）需要书写住院记录（大病历）。本科毕业三年内每年平均书写住院记录不得少于100份，硕士、博士毕业一年内书写住院记录分别不得少于60、40份，博士后毕业半年内书写住院记录不得少于25份。在规定时限内书写住院记录份数不足，病历书写质量甲级合格率未达到100%，延续住院记录的书写时间至达标(二级以下医院可以根据情况酌情减少每年书写大病历的份数)。病历数量、质量的监控由病案科与医务科（处）共同负责。对新进入临床工作的医学本、硕、博士毕业生，医院应当有计划地安排病历书写和管理的理论与实践教学，理论教学不得少于8学时，实践（在病案室）教学不得少于2个月，实践教学结束，经过相关部门考核通过后，方可进入临床工作，考试与考核成绩在科教科和医务科备案 。按照有关规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、用药、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人或其他委托代
