工伤职工异地居住就医备案表.docx

《工伤职工异地居住就医备案表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工伤职工异地居住就医备案表.docx（1页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

工伤职工异地居住就医备案表姓名性别个人编号年龄参保时间公民身份号码联系人1联系电话联系地址联系人2联系电话联系地址工伤发生时间认定书编号伤残等级工伤部位诊断内容异地医疗机构情况异地医疗机构名称等级地址（电话）医疗机构（章）年月日居住地县级以上工伤保险经办机构（章）年月日用人单位意见（章）经办人：负责人：年月日经办机构意见（章）年月日单位名称:单位编号: