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1、2022机器人半肝联合全尾状叶切除术方法与技巧（全文）针对半肝手术的肝门部胆管癌、近肝门区的肝内胆管癌、合并肝门区胆管癌栓，累及肝尾状叶的肝内胆管结石、胆管内乳头状黏液腺瘤和肝转移瘤等疾病，多须在半肝切除基础上联合全尾状叶切除才能彻底解决问题1-20不同于单纯半肝和尾状叶切除，半肝联合全尾状叶切除手术操作更为复杂和繁琐，肝脏游离更广、断面更大、处理血管更多，微创下完成技术要求更高3,其标准手术方法的缺失严重阻碍了该技术推广。笔者团队迄今已完成近万例腹腔镜和机器人肝胆胰手术，其中含机器人围肝门部胆道恶性肿瘤近600例，本文以机器人肝门部胆管癌根治术为例，介绍机器人半肝联合全尾状叶切除术方法与技巧
2、。1体位与trocar位置病人采取2030。头高脚低位。左半肝采取平卧位，右半肝采取平卧位或向左倾斜15ootrocar位置如图1所示4o在右侧锁骨中线的脐部水平放置一个12mm的trocar,用于摄像头；脐上方放置12mm的trocar,作为助手孔；3号机械臂位于左侧腋前线水平的肋缘下，8mm的trocaro（1左半肝,1号机械臂的8mm的trocar位于上腹部中线左侧23cm;2号机械臂的8mm的tr。Car位于靠近右腋前线的肋缘下3cm处。（2）右半肝，1、2号机械臂的trocar放置于左半肝所示偏右侧12cm。术中根据病人体型对trocar的位置进行微调。2手术方法根据肿瘤根治性、手术
3、安全性和效率性的需要,手术过程概括为3个步骤：第一肝门的处理、肝脏的游离及第二肝门的处理、肝实质的离断。2.1 第一肝门的处理入肝血流的先行阻断；B有助于降低肿瘤区域的血流负荷，避免肿瘤的肝内播散5,随后再行肝脏游离。笔者团队优先采用鞘内法进行入肝血流的解剖与阻断。2.1.1 左半肝联合全尾状叶切除（1）首先以肝总动脉为主线寻找左肝动脉。沿肝十二指肠韧带左侧缘显露出左肝动脉，沿左肝动脉上下游离，辨识出肝中、肝右动脉后夹闭离断左肝动脉。（2）其次处理门静脉。沿离断的左肝动脉的上后深处分离至门静脉前壁，充分显露后辨识出门静脉左、右分叉。避开左侧门短血管，将门静脉左支主干先行结扎，选择性离断。显露左
4、侧主干根部不彻底时，也可先行离断左侧的门短血管。（3）离断其他通往尾状叶的门短血管。自左向右依次离断初始门静脉通往尾状叶的门短血管，直至右侧的尾状突。通常初始门静脉通往尾状叶的门短血管有68支，术中应小心操作，仔细辨识，尤其是门静脉背侧的门短血管务必谨慎，误伤后处理困难。2.1.2 右半肝联合全尾状叶切除与上述左半肝相似的方法处理第一肝门。由于右肝动脉多数经胆管后方进入右肝，可先行胆囊切除或肝外胆管切除能更好的显露右肝动脉。对于肝门部胆管癌或胆囊颈管癌侵犯右肝动脉或血管鞘,根据肿瘤根治性原则,须在右肝动脉根部离断。临床中动脉变异较多，如右后肝动脉或右肝动脉发自肠系膜上动脉，或右肝动脉发自胃十二
5、指肠动脉等，术前影像及术中注意辨识给予离断。门静脉右支的解剖变异较左支更为频繁和多样化，对于工字形门静脉、三支型门静脉,术中应耐心仔细的解剖和逐个离断。对于肝外右支或右后、右前支门静脉较短时，建议两侧缝扎后再剪短。缝扎相对丝线结扎或血管夹闭更为安全可靠。肝门区的胆管根据术中情况决定是先离断还是断肝后再离断。若保留肝外胆管时，务必看清保留侧肝管的走行，避免误伤。对于肝门部胆管癌可先行肝十二指肠韧带淋巴结清扫，在胰腺上缘离断胆管，向上牵引暴露动脉及门静脉，骨骼化后的血管能更好的辨认入肝情况。2.2 游离肝脏及第二肝门处理左肝联合全尾状叶和右肝联合全尾状叶切除术中肝脏游离范围有所不同。左肝联合全尾状
6、叶切除时无须联合右肝游离，通常先离断肝圆韧带、镰状韧带，显露腔静脉窝，确定右肝静脉、中肝静脉及左肝静脉的根部，其后离断左侧冠状韧带及左三角韧带，将左肝侧翻，离断肝胃韧带，显露尾状叶Spiegal叶，随后从足侧向头侧依次离断左侧肝短血管、静脉韧带，显露肝左/肝中静脉根部背侧部分，其后部分打开肝肾韧带，自右侧尾状叶下方离断右侧肝短血管，将左肝及尾状叶充分游离。右肝联合全尾状叶切除术时首选全肝游离，便于后续肝实质离断和术中并发症的处理，游离顺序与左肝相似，先游离左半肝及左侧尾状叶部分，离断左侧的肝短血流，其后游离右肝周围韧带，依靠机器人的牵引臂，将右肝相左侧翻起，逐一离断右侧肝短血管，左右结合入路下
7、将全肝完整游离。在因肝脏体积或粘连等问题造成右肝游离困难时，也可以先行肝实质离断后逆行游离右肝。2.3 肝实质的离断沿肝缺血线标记半肝联合全尾状叶的切除范围，有条件者可进行荧光负染，修正切除线，必要时在切除过程中可采用术中超声定位中肝静脉实时修正。左半肝联合尾状叶切除时，肝实质离断起于右侧尾状突，利用腔镜足侧视野的优势，将右侧尾状叶一直离断至门静脉右缘的头侧部分，其后全肝门阻断或单纯门静脉阻断下，入路采用背侧为主，腹侧为辅的方式进行肝实质的离断，直至中肝静脉和左肝静脉根部，肝门放开后再进行肝静脉离断。上述优先离断右侧尾状突，以及左肝静脉离断前的肝门开放，是为了降低肝门阻断时间，减少肝脏缺血性损
8、伤。右半肝联合尾状叶切除时，自左侧Spiegal叶头侧开始，循左肝及中肝静脉逆行离断肝尾状叶，显露一定长度的肝静脉根部，作为后续肝实质离断平面上的自制解剖标识，肝静脉根部提前显露可以显著减少误伤发生率。在不易头侧离断肝尾状叶时，应彻底地离断静脉韧带，增加尾状叶腔静脉旁和Spiegal叶的游离度，便于后续侧翻和标本整块切除的操作。尾状叶处理后，选择性全肝门或仅门静脉阻断，肝脏表面仍以沿胆囊窝中点和肝表面标记线的连线进行肝实质的离断，离断过程中以肝中静脉作为解剖引导。肝实质离断近尾状叶时，适时将Spiegal叶和左侧静脉旁部分侧翻，将右肝和全尾状叶均置于病人右侧，背侧入路的方式离断腔静脉腹侧最后的
9、肝实质。肝实质离断后即刻开放肝门，恢复入肝血流，肝创面以电凝止血为主，少数大的静脉破口缝扎止血。确保肝断面无明显活动性出血后，使用直线切割闭合器离断右肝静脉和粗大的右后下静脉，完成半肝联合全尾状叶的整块切除。切除侧肝脏完全离体后再次检查创面，部分联合肝外胆管切除病人，继续完成高位胆肠吻合术。常规留置两根腹腔引流（文氏孔1根，肝断面1根1标本自扩大的助手孔取出。3讨论2008年在美国路易斯维尔，举办了首届腹腔镜肝切除的国际专家共识会议6,对腹腔镜肝切除的适应证和相关问题达成了共识，这标志着微创肝切除标准化的开始。直到2018年为I器人肝切除国际共识声明的出现,成为了机器人肝脏手术标准化的奠基石。
10、然而，腹腔镜仍有其固有的限制性问题，如器械交错产生筷子效应等。相比腹腔镜，机器人具有明显的技术优势：俯视的高倍三维视野、仿生机械手腕，防震颤手臂等，这些优势很好地达到了复杂肝脏手术的解剖和结扎所需的精细要求4,7-8o尾状叶位于肝背侧,被下腔静脉、3条主要肝静脉和肝蒂所包围。因为其位于腹内较深的位置并且靠近主要血管结构，造成了尾状叶手术暴露困难、出血倾向9L然而，由于机器人和腹腔镜手术的放大和足侧视野的特点，对半肝联合尾状叶切除带来了优于开放手术的解剖视野，在进行肝短静脉离断过程中，可以更清晰地显示尾状叶、肝蒂、下腔静脉以及肝中、肝左静脉的背侧。在机器人尾状叶全切或局部切除中，更能通过稳定的3
11、号机械臂将肝脏向腹侧拖拉,处理肝短静脉，避免全肝游离9o入肝管道的处理是半肝联合全尾状叶切除的核心操作之一，对于恶性肿瘤而言，因肝门板及神经淋巴结结蹄组织清扫的需要，务必采用鞘内解剖的方法处理入肝管道。初级门静脉、动脉处理较为容易，局部侵犯时可选择一期切除重建，难点在于门短和肝短血管的处理10,这些血管较短，操作空间有限，处理不妥时容易引起较难控制的出血。术中建议对肝短和门短先游离，后离断，首先尽可能裸化初级门静脉，将门短血管的近心端和远心端均游离，便于在出现门静脉血管损伤时，能及时止血处理。对于细小门短（直径12mm）建议超声刀原位离断，稍粗点的血管可以选择钛夹和外科夹处理，其中首先小号钛夹
12、，因其对后续操作影响小。保留侧门短血管的处理应在初级门静脉离断后进行，临床上观察到左侧和右侧各有35支门短血管11,多数从背侧发出，术中撕脱或损伤时首先缝扎止血，必要时可节段性阻断两侧门静脉后进行止血操作。恶性W瘤的肝切缘是根治性切除过程中的重点。半肝联合全尾状叶切除中涉及两个肝断面，中肝断面与尾状叶的断面。（1）中肝断面。通常情况下左右半肝的离断，则以下腔静脉腹正中为断肝平面，而非中肝静脉，根据切缘的需要或断肝路线的原因，术中可以选择性全程或部分切除中肝静脉，中肝静脉及主要的分支静脉仅仅是术中解剖标识之一，不建议全程180。显露中肝静脉的操作。近第二肝门处肝实质离断是要注意妥善处理前裂静脉、
13、脐裂静脉及左右肝脏间的交通静脉，避免纵行劈开静脉，近第二肝门处静脉大的破口应尽快缝合关闭，避免产生气栓。（2）尾状叶的断面。术中界定尾状叶与左、右肝的界限较为困难。笔者认为尾状叶更像是第一肝门的延伸，而非独立肝段。尾状叶包含3个不同的亚段12:（1）Spiegal+o（2）尾状突。（3）腔静脉旁。其中Spiegal叶位于下腔静脉的左侧。构成左侧尾状叶，其头侧为肝左、肝中静脉根部，足侧靠近肝门，背侧为下腔静脉，腹侧以Arantius管与左肝分界;在右半肝联合全尾状叶切除中左侧缘为肝中静脉，背侧缘为Arantius管平面，解剖性切除过程会显露肝中静脉右侧和根部背侧。尾状突和腔静脉旁构成右侧尾状叶。
14、实际上在解剖学上，对右后叶和腔静脉旁的肉眼解剖标识是不存在,可以通过对右后叶注入染色剂，或阻断尾状叶入肝血流后进行叫I珠菁绿外周静脉血进行荧光染色，标定右尾状叶与右肝的界限。半肝联合全尾状叶切除，要注意避免术后小肝综合征的发生，多数情况下残肝体积越大,发生率越低13-14L在围手术期准备、手术时机和术后管理方面均须仔细评估和谨慎管理：（1）术前要充分改善肝脏功能。（2）合并黄疸的病人要彻底减黄。（3）残余肝体积40%时,可考虑进行切除侧的门静脉栓塞。（4）局部晚期病人应联合化疗+靶向+免疫综合治疗。（5）术中操作轻柔，步骤检查仔细，尤其避免门静脉成交、扭转的情况发生。（6）断肝前建议常规给予短
15、效激素，减少缺血及再灌注损伤。（7）术后严格控制液体量，保持出入平衡或轻度的负平衡，给予充分的肝脏支持和代替治疗，如白蛋白、血浆、凝血因子等。（8）提高抗生素等级和预防性使用时间。（9）术后早期拔管早期进食，贯彻加速康复理念。不同于肝脏其他术式，半肝联合全尾状叶切除术后门静脉相关并发症率较高15,如门静脉的扭转或血栓等。（1）门静脉扭转的可能原因：残余半肝的门静脉缺失对侧初始门静脉的物理牵引；彻底的骨骼化使得肝外门静脉缺乏周围结缔组织支撑；术后剩余肝体积增大后对门静脉的挤压。因此，术中应注意残肝的固定，术后应注意病人体位及适时的抗凝治疗，若出现门静脉扭转时应即刻实施二次手术进行修正。（2）门静脉血栓形成的原因16-19,除门静脉扭转、狭窄、门静脉切除重建等高危因素外，也可能与局部积液、感染和术中反复钳夹门静脉引起门静脉内膜损伤的因素有关。因此，术中门静脉操作时应尽量减少保留侧门静脉钳夹撕拉操作，肝门区引流要通畅，术后仔细护理，避免逆行感染。若评估术后存在门静脉血栓高危因素，则在术后尽早进行抗凝治疗，若血栓已延伸至二级或三级门静脉时，临床救治手段极为有限，除进行抗凝和支持治疗尚无其他有效方法，其预后不佳。
